ࡱ> npmq bjbjt+t+ bAA ]nnnn& Tl6-d4ii!",,,,,,,$.0,i#G"i# #,?$nn74?$?$?$#Fn8,nnnn#,?$?$ (6+,,(/$"w,Examen mdico para el solicitante de adopcinAl mdico que realiza el examen: El Centro de Adopciones de China se guiar en la evaluacin del solicitante por las valoraciones mdicas registradas por usted en este informe. Gracias por su colaboracin. Por favor, mecanografe o imprima los datos. No deje espacios, ponga N/R (no hay respuesta), cuando sea pertinente.Apellidos y nombre del solicitante  FORMTEXTO      Fecha de nacimiento  FORMTEXTO      Direccin  FORMTEXTO       Historial mdicoS  FORMCASILLA No  FORMCASILLA Fecha  FORMTEXTO      Resultado  FORMTEXTO      Ha tenido tuberculosis?Tumores? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Enfermedades cardacas? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Enfermedades hepticas? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Enfermedades sexuales? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Neuropatas? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Enfermedades mentales? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Otras enfermedades contagiosas? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Alcoholismo o consumo de estupefacientes? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Alguna enfermedad gentica? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Alguna operacin? FORMCASILLA  FORMCASILLA  FORMTEXTO       FORMTEXTO      Indique el tipo de operacin, el resultado y si la recuperacin es total o necesita medicacin  FORMTEXTO       Exploracin fsicaEstatura  FORMTEXTO      Peso  FORMTEXTO      Tensin arterial  FORMTEXTO      Visin  FORMTEXTO      Odo  FORMTEXTO      Corazn  FORMTEXTO      Hgado  FORMTEXTO      Pulmn  FORMTEXTO      Linfa  FORMTEXTO      Tiroides  FORMTEXTO      Sistema nervioso  FORMTEXTO      Anlisis de sangre  FORMTEXTO      Fecha del anlisis  FORMTEXTO      HbsAg  FORMTEXTO      Pruebas hepticas  FORMTEXTO      Anlisis de orina  FORMTEXTO      Fecha del anlisis  FORMTEXTO      VIH  FORMTEXTO      Fecha del anlisis  FORMTEXTO      Toma el paciente alguna medicacin (nombre del medicamento, posologa y eficacia)?  FORMTEXTO        Resultado de la exploracin fsicaExisten factores desfavorables -fsicos, mentales o psicolgicos- en el solicitante de adopcin que puedan afectar a la crianza del nio?  FORMTEXTO       Es adecuado el estado de salud del solicitante para criar a un nio?  FORMTEXTO        Declaracin del mdicoApellidos y nombre del mdico  FORMTEXTO      Nmero de colegiado  FORMTEXTO      Direccin  FORMTEXTO      Firma del mdico Fecha  FORMTEXTO       PGINA \# "'Pgina: '#' '" En caso de matrimonio, cada solicitante debe someterse a un examen mdico y presentar una copia de este impreso. J-AA00007B ./  8:PRT^`xz ".0FHJTVXZnpjUmH jRUmH jUmH CJmH jbUmH 5mH jUmH jvUmH jUmHjUmH jUmH H*mH j0J 5<B*UmH 8/0QRst8bdxu6$$FS%$$$"$$4%$"$$4%$ /0QRst T^dx.0FHJTV 028:PRT^`  " $ & 0 2 R \ ` b         Zx ".XZnL$$"$$4%$+$$0%$$ 0248:PRT^`df|~   " $ & 0 2 6 8 N P R \ ^ jUmH jUmH jUmH j"UmH jUmH jUmHj2UmH jUmH jBUmH CJmH mH jUmH :$$$q$$4ִbv"#%``````` 68bdh$$q$$4ִbv"#%         4 6 ` b  $$o$$4ִbv"#%    " $ . 0 d f " < > @ D F ` b j* UmH j UmH jJ UmH j UmH jZ UmH jUmH jjUmH jUmHjUmH jzUmH mH jUmH jUmH 6  2 4 d  o$$4ִbv"#%$$  $ . 2 4 d   < > ` b h j  0 2 8 : P R T ^ `     2 4 6 @ B b l p r  (*,68Xbfh b  B D f h x$$o$$4ִbv"#% b d h j     0 2 4 8 : P R T ^ ` d f | ~      2 4 6 @ B F H jbUmH jUmH jrUmH j UmH j UmH j UmH j UmH j UmH jUmHj UmH mH jUmH :   6 8 b d $$o$$4ִbv"#%   D F p $$o$$4ִbv"#% H ^ ` b l n   (*,68<>TVXbd.02<>hjjUmH j"UmH jUmH j2UmH jUmH jBUmH jUmH jRUmH jUmH jUmH jUmH mH 8p r :<f$$o$$4ִbv"#% fh@$$o$$4ִbv"#% 2<@Bh.0FHJTVXb~8Br|$*<Xb,.DFHRTVb~    ^@Bh$$o$$4ִbv"#% .0FHJTVbdz|~{jUmH jjU5mH j5CJUmHj5CJUmH 5CJmH j5CJUmH 5CJmH CJmH jzUmH jUmHjUmH jUmH mH jUmH jUmH 0.XbkThk|ebeb$$$"$$4%$o$$4ִbv"#% FVPP8$$4FA %8$$4FA %$$468BDVXnpr|~$&<>TVXbdjUmH j*UmH jUmH j:UmH jUmH jJUmH jUmH jUmHjZUmH mH jUmH :(*<f,VbL$8$$4FA %$,.DFHRTbdz|~&(*PRhjlvxjbUmH jUmH jrUmH CJmH jUmH jUmH j UmH jUmH mH jUmH jUmH jUmH ;&(*PRhjlvxz46LNPZ\^`b  "PR  <FJLXnprtvxz|~    ^*PzD$"$$4%$$$$C$$4\A %46LNPZ\  " "8:<FHn䟛jB*OJQJRH_UB*CJCJmH j!UmH j2!UmH j UmH jB UmH jUmH 5mH jRUmH mH jUmH jUmH jUmH 74^`b "PR ݈|dt$$$$$"$$4%   JLXnprtvxz|~Ҁ$d$"$$4%$$-$$40%ü÷CJ mH j0J U0J jU jUmHmH CJmH jB*OJQJRH_UmHjB*OJQJRH_Uj""B*OJQJRH_UB*OJQJRH_ @&!"$$4% . A!"7#$7%vDTexto1vDTexto2vDTexto3xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto72xDTexto74xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto73xDTexto15xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto75xDTexto19xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto22xDTexto23xDeCasilla5xDeCasilla2xDTexto26xDTexto27hDexDeCasilla2xDTexto30xDTexto31xDeCasilla5xDeCasilla2xDTexto34xDTexto35xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto38xDTexto39xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto42xDTexto43xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto46xDTexto47xDeCasilla2xDeCasilla2xDTexto50xDTexto51xDTexto77xDTexto76xDTexto53xDTexto54xDTexto55xDTexto56xDTexto57xDTexto58xDTexto59xDTexto60xDTexto61xDTexto62xDTexto64xDTexto78xDTexto65xDTexto65xDTexto78xDTexto79xDTexto80xDTexto79xDTexto67xDTexto82xDTexto81xDTexto68xDTexto69xDTexto70xDTexto71f [4@4NormalB*CJOJQJmH>>Ttulo 1$<@& 5CJKH<<Ttulo 2$<@& 56CJ66Ttulo 3$<@&CJ::Ttulo 4$<@&5CJ00Ttulo 5 <@&<<Ttulo 6 <@& 6OJQJ44Ttulo 7 <@&CJ88Ttulo 8 <@&6CJ: :Ttulo 9 <@& 56CJFA@FFuente de prrafo predeter.: : Pie de pgina  8!22F/nota $dLB*CJ6q6 F/nota bildLB*CJ:O": F/pregunta $d8B*CJB2BF/pregunta bil$6B*CJmH JOBJF/resposta curtadB*OJQJRH_:OAR:F/resposta llarga$2Ob2F/text $dB*CJ:ar: F/text bild8 6CJmH 4Oa4 F/ttol 1d5CJ<q< F/ttol 1 bild5CJ0Oa0 F/ttol 2d58q8 F/ttol 2 bild54a4 F/ttol 3d5CJ<q< F/ttol 3 bild5CJ44 Encabezado  8!44Unitat5CJOJQJmH8'@8Ref. de comentarioCJ8@8Texto comentario!CJDY"DMapa del documento"-D OJQJ$?2$Cierre#:DB:Continuar lista $x>ER>Continuar lista 2 %6x>Fb>Continuar lista 3 &Qx>Gr>Continuar lista 4 'lx>H>Continuar lista 5 (xR$RDireccin sobre)&@ /+DCJF.FEncabezado de lista*x5CJfIfEncabezado de mensaje&+n$d%d&d'd-DCJ8O8Encabezado de nota,0"0Epgrafe -xx5LFecha."@"Firma/, ,ndice 1 0$, ,ndice 2 1$, ,ndice 3 2$, ,ndice 4 3p$,,ndice 5 4L$,,ndice 6 5($,,ndice 7 6$,,ndice 8 7$,,ndice 9 8$&/&Lista 9*2*Lista 2 :6*3*Lista 3 ;Q*4*Lista 4 <l*5*Lista 5 =>1>Lista con nmeros > & FB:BLista con nmeros 2 ? & FB;BLista con nmeros 3 @ & FB<BLista con nmeros 4 A & FB="BLista con nmeros 5 B & F>02>Lista con vietas C & FB6BBLista con vietas 2 D & FB7RBLista con vietas 3 E & F B8bBLista con vietas 4 F & F B9rBLista con vietas 5 G & F 6%6Remite de sobreHCJ K SaludoI\R\Sangra 2 de t. independienteJdxZSZSangra 3 de t. independiente KxCJRCRSangra de t. independiente Lx44Sangra normalM4J4 Subttulo N$<@&CJH#HTabla de ilustraciones OHTDC 1P""TDC 2Q""TDC 3R""TDC 4S""TDC 5Tp""TDC 6UL""TDC 7V(""TDC 8W""TDC 9X>,>Texto con sangra Y$>T>Texto de bloqueZx>B>Texto independiente[xHPHTexto independiente 2 \dxFQFTexto independiente 3]xCJ^M^#Texto independiente primera sangra^bNb%Texto independiente primera sangra 2_Z-Z Texto macro"`  ` @ B*OJQJmH>+>Texto nota al finalaCJ4"4Texto nota piebCJBZ2BTexto sin formatoc CJOJQJ:>B:Ttulod$<@& 5CJ KH8!8Ttulo de ndicee5   Comentari Cv= b b H #&(+.x  p f@  "$%'*,-0 !)/$3<IO\io'*7=@MSo~$5DGVYflo| /2?EHU['-0=CYhkz}<IOVci| $17CPViv|  % 2 8 M Z ` f s y   ) / l y  FtFtFtG G FFG G FFtG G FFtG G FFtG G FFtG G FFtG G FFtG G FFtG G FFtG G FFtG G FFtFtFFtFtFtFtFtFtFtFtFtFtFtFFtFtFFFFFtFFFtFtFtFt!HD08@(  T  C  B S  ? 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