Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent: Aymerich A, Baena JM, Boix C, Carrillo R, Madridejos R, Mascort JJ, et. al. Dispèpsia- H.Pylori . [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2002. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 2 [URL disponible en: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/ dispepsia/dispepsia.htm]		02 Dispèpsia - H. pylori   • Versió breu • Diagnòstic • Tractament • Seguiment després del tractament d'eradicació Com podem definir la dispèpsia? Dolor o molèstia localitzats en la part central superior de l'abdomen que es manifesta en homes o dones no embarassades. Se suposa que el dolor s'ha originat en el tracte digestiu superior i ha d'haver estat present en més del 25% dels dies, durant les 4 últimes setmanes. Què s’entén per dispèpsia funcional? Per establir-ne el diagnòstic s'han de complir els criteris següents (Criteris de Roma II): 1. Durada mínima dels símptomes, 12 setmanes (no necessàriament consecutives), durant els últims 12 mesos. 2. Presència de dispèpsia de manera persistent o recurrent. 3. Absència de malalties orgàniques que expliquin els símptomes, després de realitzar una endoscòpia digestiva alta. 4. Símptomes que no s'alleugen exclusivament amb la defecació.Tampoc s'associen amb canvis en la freqüècia o consistència de les deposicions. És important recordar que no a tots els individus amb símptomes dispèptics està indicat fer-los proves i, per tant, en aquesta GPC es parlarà també de dispèpsia no investigada. Criteris de derivació a l'especialista: 1. Indicació de practicar endoscòpia però manca d'accessibilitat. 2. Indicació de practicar test de l'alè o d'altres proves complementàries però manca d'accessibilitat. 3. Fracàs de la teràpia de segona línia en la malaltia ulcerosa. 4. Absència de resposta al tractament en pacients amb dispèpsia funcional i simptomatologia greu. 5. Sospita de malaltia maligna. (Figura 1) Quins pacients cal investigar? S'han de seleccionar per a estudi inicial tots aquells pacients majors de 45 anys i aquells que presentin signes o símptomes d'alarma (taula 1) o bé que se sospiti que corren el risc de patir una patologia orgànica greu. En aquest sentit, a un pacient que obtingui una puntuació igual o superior a 7 en l'escala de signes i símptomes se li indicarà una endoscòpia (taula 2). A quins pacients NO se'ls ha de realitzar una endoscòpia digestiva, inicialment? No s'han d'investigar, inicialment, els menors de 45 anys que no tinguin símptomes o signes d'alarma o una puntuació <7 en l'escala de signes i símptomes (validada en el nostre medi). Tampoc no s'ha de fer, d'entrada, en els casos següents: 1. Pacients amb símptomes altament indicatius d'MRGE (pirosi i/o regurgitació àcida) en absència d'altres símptomes acompanyants (dolor/malestar abdominal, distensió, plenitud, nàusees, vòmits, disfàgia, odinofàgia). 2. Pacients amb diagnòstic previ d'úlcera duodenal en els últims 5 anys, documentada per endoscòpia, en els quals no hagi estat eradicat l'Helicobacter pylori (H. pylori), que tinguin símptomes semblants als que ja han patit i que no tinguin símptomes ni signes d'alarma. La probabilitat que es tracti d'un nou brot de malaltia ulcerosa és tan alta que es pot recórrer, directament, al tractament eradicatiu empíric. 3. Pacients que, per història clínica i exploració física, tinguin molèsties atribuïbles a transgressions dietètiques, consum de fàrmacs o patologia extradigestiva. Aquests pacients hauran de ser considerats de forma independent. MRGE=malaltia per reflux gastroesofàgic. Quin és el millor mètode diagnòstic de la dispèpsia? El diagnòstic de la dispèpsia pot abordar-se de dues maneres diferents: 1.Investigant l'existència de lesions mitjançant l'endoscòpia digestiva. 2.Identificant (o no) la infecció d'H. pylori (àmbits d'alta prevalença). Quin és el millor mètode per determinar la condició d'H. pylori? Per evitar falsos negatius s'aconsella no tractar els pacients amb inhibidors de la bomba de protons (IBP), les 2 setmanes prèvies a la prova ni amb antibiòtics, 4 setmanes abans d'aquesta. El test d'elecció per al diagnòstic de la infecció per H. pylori és: • El test de la ureasa ràpida per a les persones que necessiten endoscòpia. • El test de l'alè amb urea marcada amb carboni-13 (¹³C)o la serologia validada, per als casos que no necessiten endoscòpia. La prova d'elecció per al control de l'eradicació és: • En pacients amb úlcera gàstrica: l'endoscòpia associada al test de la ureasa ràpida. • En pacients amb úlcera duodenal, asimptomàtics, no cal comprovar l'eradicació. • En pacients amb úlcera duodenal, simptomàtics, el test de l'alè amb urea marcada ¹³C. Quina és la millor estratègia diagnòstica i terapèutica? És aplicable a malalts menors de 45 anys, que no presentin signes ni símptomes d'alarma. Endoscòpia inicial No es recomana estudi endoscòpic inicial d'un primer episodi de dispèpsia en pacients sense símptomes o signes d'alarma o menors de 45 anys, amb una puntuació <7 en l'escala de signes i símptomes validada en el nostre medi. Determinació de la condició d'H. pylori i endoscòpia selectiva No es recomana la determinació d'H. pylori com a prova de cribratge de patologia orgànica per l'alta prevalença de la infecció en el nostre medi. Investigar i tractar: Determinació de la condició d'H. pylori i eradicació selectiva Es recomana l'estratègia investigar i tractar en pacients que presentin dispèpsia durant més de 4 setmanes o episodis recurrents. Tractament d'eradicació empírica d'H. pylori L'eradicació empírica d'H. pylori pot ser una bona estratègia en àmbits amb alta prevalença d'ulcus entre la població infectada per a aquells pacients menors de 45 anys, sense signes o símptomes d'alarma, que presentin dispèpsia de tipus ulcerós durant més de 4 setmanes o recidiva després d'un tractament empíric. No obstant això, no hi ha dades que avalin aquesta estratègia en el nostre medi per a la dispèpsia no investigada. grau de la recomanació Quan es realitzarà un tractament empíric de la dispèpsia no investigada? En pacients menors de 45 anys i amb una puntuació <7 en l'escala de signes o símptomes, es podrà indicar tractament empíric de la dispèpsia no investigada, si es tracta d'un primer episodi en el qual la duració dels símptomes sigui inferior a 4 setmanes, sempre que no vagi acompanyat de signes o símptomes d'alarma i que s'hagin descartat altres causes possibles mitjançant la història clínica i l'exploració física. El tractament empíric de la dispèpsia no investigada engloba els antagonistes dels receptors H² (antihistamínics H² ), els IBP i els procinètics. Per altra banda, l'eradicació empírica consisteix a tractar la possible infecció per H. pylori sense saber si n'hi ha. Quin tipus de tractament empíric s’ha d’indicar en la dispèpsia no investigada? Els antiàcids no són efectius per al tractament dels malalts amb dispèpsia. En cas d'indicar-se el tractament empíric de la dispèpsia no investigada amb símptomes de tipus ulcerós, el tractament s'ha de fer amb IBP. En cas d'indicar-se el tractament empíric de la dispèpsia no investigada amb símptomes del tipus amb dismotilitat, el tractament s'ha de fer amb procinètics. Eradicació de l’H. pylori en l’úlcera pèptica L'eradicació de la infecció per H. pylori en els pacients amb úlcera pèptica va acompanyada d'una dràstica disminució de les recidives ulceroses, manté gran part dels pacients lliures d'úlceres i és superior al tractament antisecretori únic en la rapidesa de la curació, la cicatrització de les úlceres i en la reducció de les recidives. (Figura 2) L'eradicació és igualment més cost-efectiva que la teràpia antisecretòria. La duodenitis erosiva es considera una part de la malaltia ulcerosa duodenal, per la qual cosa es recomana també l'eradicació de l'H. pylori en aquests pacients. En pacients amb ulcus duodenal, un cop exclosos els casos d'úlcera produïts per AINE i els falsos negatius de les proves diagnòstiques, es pot procedir a l'eradicació de l'H. pylori sense confirmar-ne la infecció. En l'ulcus gàstric s'ha d'investigar la infecció i eradicar-la si hi és present. En el cas contrari, es tractarà amb antisecretoris. En l'úlcera duodenal no cal investigar H. pylori. En l'úlcera gàstrica s'ha d'investigar la presència d'H. pylori. Si hi ha infecció, s'ha d'eradicar l'H. pylori . Si no n'hi ha s'ha de realitzar una teràpia amb antisecretoris. (Figura 3)   (Figura 4) Pautes per a l’eradicació Les teràpies òptimes combinen un IBP o ranitidina citrat de bismut (Rcb) juntament amb 2 antibiòtics (claritromicina, amoxicil·lina i metronidazole). La teràpia quàdruple, que combina un IBP amb subcitrat de bismut, metronidazole i tetraciclina, també assoleix resultats similars, tot i que presenta una dificultat d'administració més gran i una freqüència superior d'efectes adversos. (Taula 3) En el cas d'úlcera duodenal no complicada no cal prolongar la teràpia amb IBP, ja que les taxes de cicatrització són iguals o superiors a les d'eradicació i la prolongació del tractament no les millora. No hi ha experiència suficient en el cas d'ulcus gàstric, per tant es recomana, per consens, continuar la teràpia amb IBP fins a completar les quatre setmanes de tractament. En el cas de fracàs dels tractaments de primera i segona línia, el tractament ha de basar-se en les resistències antibiòtiques, per la qual cosa es procedirà a derivar el pacient a l'especialista, i se li haurà de practicar una endoscòpia i un cultiu. Eradicació d'H. pylori en la dispèpsia funcional No hi ha prou evidència científica per recomanar la investigació i/o l'eradicació d'H. pylori en pacients amb dispèpsia funcional. Tractament de la dispèpsia funcional Hi ha evidència científica que demostra beneficis modestos amb la teràpia amb antisecretoris (antiH² , IBP), procinètics, psicoteràpia i amitriptilina. Es recomana seleccionar qualsevol d'aquests tractaments segons la simptomatologia predominant. Si la clínica predominant és del tipus ulcerós, cal tractar-la amb antisecretoris, si la clínica predominant és del tipus amb dismotilitat, l'hem de tractar amb procinètics i si hi ha factors psicològics associats, amb amitriptilina o psicoteràpia. (Figura 5) El seguiment després d'un tractament d'eradicació d'H. pylori dependrà de la naturalesa de la malaltia gastrointestinal subjacent. Úlcera duodenal no complicada Es recomana que els pacients amb símptomes persistents després del tractament d'eradicació siguin sotmesos a una prova confirmatòria d'H. pylori (test de l'alè). Si la infecció persisteix, els pacients han de rebre el tractament eradicatiu de segona línia. Si els símptomes persisteixen, tot i ser l'H. pylori negatiu, pot ser que els pacients tinguin úlceres persistents o una altra causa de dispèpsia. Caldrà descartar, en qualsevol cas, una presa de fàrmacs gastrolesius no identificada prèviament. Úlcera pèptica complicada Els pacients que han tingut una hemorràgia gastrointestinal prèvia per una úlcera hauran de seguir un tractament antisecretori amb antiH² (els IBP podrien causar falsos negatius) fins que es confirmi que l'H. pylori ha estat eradicat mitjançant la prova de l'alè o l'endoscòpia repetida (però no mitjançant la serologia). Úlcera gàstrica En cas d'úlcera gàstrica, per tal de descartar-ne la malignitat, els pacients han de ser sotmesos a una nova endoscòpia, a les 4-8 setmanes després de completar el tractament d'eradicació, per confirmar l'èxit de l'eradicació i la curació de l'úlcera. Si se'n sospita la malignitat caldrà fer una derivació a l'atenció especialitzada. Úlcera pèptica per H. pylori negatiu Caldrà descartar, en primer lloc, que el resultat de la prova diagnòstica no sigui un fals negatiu i, en segon lloc, que estigui associada amb el consum d'AINE, estats d'hipersecreció (determinació de gastrinèmia) o d'altres processos digestius. Un cop descartades les situacions anteriors, si els símptomes persisteixen, caldrà fer una derivació a l'atenció especialitzada i, atesa la història natural (crònica)de l'úlcera pèptica, probablement els pacients requeriran tractament antisecretori de forma continuada. Dispèpsia funcional En l'actualitat, a l'espera de dades concloents, el tractament ha de ser simptomàtic i el control l'ha de dur a terme el metge d'atenció primària. El cas es derivarà a l'especialista segons la gravetat dels símptomes. Autors: Marta Aymerich, José Miguel Baena, Carme Boix, Ricard Carrillo, Rosa Madridejos, Joan Josep Mascort, Fermin Mearin.        Amunt