Institut Català de la Salut

Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:

Verdú Rotellar JM., Pacheco Huergo V., Amado Guirado E., Esgueva de Haro N., López Pareja N., Alemany Vilches L., Bayes- Genis A., Casacuberta Monge JM., Comin Colet J, Elorza Ricart JM., Fabregat i Gou J., Giné Garriga M., González Medina M., Ligüerre Casals I., Mena González A., Rivero Gemar D., Romea Lecumberri S., Serra-Grima JR., Vallès Callol JA. Insuficiència cardíaca [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica, núm. 12

[URL disponible en:
http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/
insuficiencia_cardiaca/
insuficiencia_cardiaca.htm]

12 La insuficiència cardíaca

• Versió breu

• Diagnòstic

• Tractament

• Criteris de derivació

La insuficiència cardíaca (IC) és una síndrome clínica complexa, conseqüència
de canvis hemodinàmics, neurohormonals, moleculars, estructurals o funcionals, que disminueixen la capacitat del ventricle per omplirse o ejectar sang, i que es caracteritza per la intolerància a l'exercici, la retenció de líquids i l’augment de la morbimortalitat. Segons la Societat Europea de Cardiologia, han de complir-se els criteris diagnòstics següents en tots els casos:

1	Símptomes típics d'IC en repòs o durant exercici (dispnea, edemes...).
2	Evidència objectiva de disfunció cardíaca en repòs.
En els casos en què el diagnòstic sigui dubtós, la resposta favorable al tractament confirma la sospita.

Factors de risc

Els principals factors de risc per a IC són: edat > 70 anys, cardiopatia isquèmica,
hipertensió arterial, hipertròfia ventricular esquerra, valvulopaties, diabetis
mellitus, dislipèmia, obesitat, tabaquisme i consum excessiu d'alcohol.

Figura 1. ALGORITME DIAGNÒSTIC DE LA IC simplificat
(Algoritme complet en versió extensa de GPC)

Símptomes i signes

Cal fer una anamnesi i una exploració detallades que permetin la detecció dels factors de risc i dels símptomes i signes que orientin cap a la sospita d'IC
(taula 1).

Els criteris Framingham permeten plantejar un diagnòstic clínic de sospita, a partir del qual podem iniciar un tractament simptomàtic fins a la confirmació
i classificació diagnòstica definitives.

Proves complementàries

S'ha de fer un ECG i una RX de tòrax a tots els pacients amb sospita d'IC.

ECG: dóna suport al diagnòstic d'IC, l'existència d'isquèmia o necrosi, HVE,
AC x FA, BCRI.

RX de tòrax: Contribueix al diagnòstic l'existència de cardiomegàlia, la
redistribució vascular i l’edema intersticial o alveolar. La normalitat d'ambdues
proves fa menys probable el diagnòstic d'IC i obliga a insistir en el diagnòstic diferencial.

Taula 1. Criteris de Framingham

	MAJORS	MENORS


SÍMPTOMES	Dispnea paroxística nocturna (DPN)	Dispnea d’esforç Tos nocturna



SIGNES	Pressió venosa augmentada Ingurgitació jugular (IJ) Reflux hepatojugular	Edema maleolar Hepatomegàlia



AUSCULTACIÓ	Raneres crepitants Galop 3r soroll	Taquicàrdia > 120 batecs/min



RX TÒRAX	Edema agut de pulmó Cardiomegàlia	Vessament pleural



TRACTAMENT	Pèrdua de pes > 4,5 kg després del tractament

Sospita d’IC: 2 criteris majors o 1 criteri major i 2 de menors,
(els criteris menors només són vàlids una vegada excloses altres causes)

A tots els pacients amb sospita d'IC se’ls ha de fer un diagnòstic diferencial
en aquells processos que poden presentar símptomes o signes
comuns d’IC.

En pacients fumadors, exfumadors o amb RX de tòrax compatible s'ha de fer
un diagnòstic diferencial amb MPOC, que coexisteix en més del 20 % dels casos. Altres diagnòstics que s’han de descartar són asma, anèmia, patologia tiroïdal, insuficiència renal crònica i hepatopaties cròniques.

Cal fer un ecocardiograma Doppler a tots els pacients en qui continuï la
sospita d'IC després de l'anamnesi, l’exploració, l’analítica, ECG i RX de
tòrax per confirmar el diagnòstic.

Diagnòstic fisiopatològic

Taula 2. Interpretació de l'ecocardiograma a IC

Criteris de disfunció sistòlica
Fracció d'ejecció < 45 %
• 40 % - 45 %. Lleugerament deprimida
• 30 % - 40 %. Moderadament deprimida
• < 30 %. Severament deprimida

Criteris de disfunció diastòlica
Fracció d'ejecció ≥ 45 %

Criteris de disfunció
diastòlica
(annex 3. GPC
extensa)

IC DIASTÒLICA
ESTABLERTA

Signes indirectes
de disfunció diastòlica
(HVE, MCHP, valvulopatia
aòrtica o mitral
moderada-severa,
dilatació d'AE, etc.)

IC DIASTÒLICA
PROBABLE

Ecocardiograma normal.
Persisteix la sospita
després de descartar DD
(Framingham positiu,
múltiples ingressos,
resposta al tractament,
FR de disfunció
diastòlica)

IC DIASTÒLICA
POSSIBLE

Diagnòstic etiològic

L'objectiu fonamental és determinar si existeix una causa corregible, principalment patologia isquèmica (32% - 47%) o valvular (17% - 21%).

L’HTA està present com a causa o factor etiològic principal, entre el 49% i el 80% dels casos, sobretot en IC diastòlica.

Taula 3. Diagnòstic funcional. Segons New York Hearth Asociation (NYHA)

	NYHA I	NYHA II	NYHA III	NYHA IV


NYHA	Sense limitació de l’activitat física.	Lleugera limitació de l’activitat física.	Marcada limitació de l’activitat física.	Incapacitat per a qualsevol activitat física.
	Asimptomàtic amb activitats habituals.	Asimptomàtic en repòs.	Asimptomàtic en repòs.
		Símptomes* amb activitats habituals.	Símptomes* amb menys activitats que les habituals.	Símptomes* en repòs.



CCS	Asimptomàtic amb exercici intens, ràpid o prolongat.	Símptomes* si camina més de dues illes de cases o si puja més d’un pis.	Símptomes* si camina menys de dues illes de cases o si puja més d’un pis.	Símptomes* si fa la més mínima activitat o en repòs.

*dispnea, cansament, palpitacions o angina.
CCS (Canadian Cardiovascular Society)

Figura 2. Tractament de la insuficiència cardíaca

Taula 4. Tractament farmacològic escalonat de la IC segons la Classe Funcional

Tractament estàndard
Millora de la supervivència

Afegir segons símptomes

NYHA I

IECA (ARA II si hi ha intolerància)
BETABLOCADORS (sols casos després d’IAM)

DIÜRÈTICS en la dosi mínima eficaç que mantingui el pacient asimptomàtic

NYHA II

IECA (ARA II si hi ha intolerància)
BETABLOCADORS

DIÜRÈTICS depenent de la retenció de fluids ARA II o digitàlics si continua simptomàtic

NYHA III

IECA (ARA II si hi ha intolerància)
BETABLOCADORS
ESPIRONOLACTONA
Afegir ARA II si intolerància a espironolactona

DIÜRÈTICS depenent de la retenció de fluids ARA II o digitàlics si continua
simptomàtic

NYHA IV

IECA (ARA II si hi ha intolerància)
BETABLOCADORS
ESPIRONOLACTONA
Afegir ARA II si intolerància a espironolactona

DIÜRÈTICS depenent de la retenció de fluidsARA II o digitàlics si continua
simptomàtic

Maneig de l’IC sistòlica

•	Els diürètics estan indicats per alleujar els símptomes congestius i la retenció de líquids en els pacients amb IC, i s’han de dosificar d'acord amb els signes de congestió.
•	S’ha de pautar tractament amb IECA a tots els pacients amb IC sistòlica, en tots els seus estadis funcionals, llevat de les contraindicacions o de la intolerància.
•	S’ha de pautar tractament amb IECA a tots els pacients amb disfunció sistòlica asimptomàtica, llevat de contraindicacions o intolerància.
•	S’han de pautar ARA II a tots els pacients amb IC sistòlica que presentin intoleràncies que obliguin a la retirada d'IECA (les contraindicacions d'ambdós fàrmacs són les mateixes).
•	S’ha de pautar tractament amb betablocadors amb efecte demostrat d‘IC (carvedilol, bisoprolol, nebivolol en pacients més grans de 70 anys), a tots els pacients clínicament estables amb IC sistòlica, classes II-IV, que no presentin contraindicacions.
•	S’ha de pautar tractament amb betablocadors, amb efecte demostrat en IC (carvedilol, bisoprolol, nebivolol en pacients més grans de 70 anys) a tots els pacients amb disfunció sistòlica (asimptomàtica o simptomàtica) que hagin sofert un IAM i que no presentin contraindicacions.
•	S'ha d’afegir espironolactona (12,5 - 25 mg/dia) al tractament estàndard (IECA, betablocadors, diürètics amb o sense digoxina) en tots els pacients amb IC sistòlica grau III/ IV que no presentin contraindicacions.

Taula 5. Dosis inicials i dosi diana per als fàrmacs utilitzats per tractar la IC sistòlica (s'han seleccionat aquells principis actius dels quals es disposa de més evidència i experiència d'ús en atenció primària per a aquesta patologia)

Principi actiu

Dosi inicial

Dosi diaria*/ o de manteniment

DIÜRÈTICS

Diürètics de nansa:
Furosemida
Torasemida
Diürètics tiazídics
Hidroclorotiazida
Clortalidona

20 mg - 40 mg/dia
5 mg - 10 mg/dia

12,5 mg/dia
12,5 mg/dia

120 mg/dia
30 mg/dia

50 mg/dia
50 mg/dia

INHIBIDORS DE L'ENZIM CONVERSOR DE L'ANGIOTENSINA (IECA)

Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril

6,25 mg/8 h
2,5 mg/12 h
2,5 mg - 5 mg/24 h
2,5 mg/24 h
1 mg/24 h

50 mg -100 mg/8 h
10 mg -20 mg/12 h
20 mg -40 mg/24 h
5 mg -10 mg/24 h
4 mg/24 h

BLOCADORS BETA ADRENÈRGICS (BB)

Bisoprolol
Carvedilol
Nebivolol
(alternativa en >70 )

1,25 mg/dia
3,125 mg/12 h
1,25 mg/dia

10 mg/dia
25 mg/12 h
10 mg/24 h

ANTAGONISTES DE L'ALDOSTERONA

Espironolactona

12,5 mg/dia

25 mg/dia

ANTAGONISTES DELS INHIBIDORS DE L'ANGIOTENSINA (ARA II)

Candesartan
Losartan
Valsartan

4-8 mg/dia
12,5-25 mg/dia
20-40 mg/12 h

32 mg/dia
50 mg/dia
60 mg/12 h

GLUCÒSIDS CARDIOTÒNICS

Digoxina

0,125 mg/dia en dones
0,250 mg/dia en homes

La dosi s'ajustarà segons edat i funció renal fins a assolir nivells plasmàtics entre 0,5 ng - 0,8 ng/mil·lilitre

HIDRALAZINA/DINITRAT D'ISOSORBIDA

Hidralazina
Dinitrat d'isosorbida

25 mg/6 h - 8 h
20 mg/12 h

50 mg - 75 mg/6 h
40 mg - 60 mg/8 h - 12 h

* No s'haurien d'utilitzar dosis superiors a la dosi màxima, diana o de manteniment.

Taula 6. Elecció de fàrmacs en IC diastòlica segons patologia de base

Si hi ha
sobrecàrrega
de volum Si hi ha HTA Si hi ha
alteració
de distensi-
bilitat Si hi ha
FC > 80 Si hi ha
AC x FA

- Diürètics
(cal evitar
excessiva
reducció de
precàrrega)

- Si no millora,
cal afegir
ARA II o IECA

- Si no hi ha
millora s’han
d’afegir nitrits

S’ha de procurar fer
un control òptim
(< 130/85 mmHg i
< 130/80 mmHg en DM)

- IECA, ARA II,
betablocadors
i diürètics

- IECA, ARA II, betablo-cadors

- Cal evitar
els fàrmacs
taquicarditzants

- Betablocadors
o verapamil/
diltiazem
(cal evitar si hi
ha FE < 50 %) - Anticoagulació

- Betablocadors o
verapamil/diltiazem
(s’ha d’evitar si hi
ha FE < 50 %)

- Cal afegir
digoxina, si FC
en repòs és
> 80 batecs/min

NO S'HA D'ASSOCIAR MAI BETABLOCADORS AMB VERAPAMIL/DILTIAZEM

Taula 7. Educació i mesures generals de tractament en pacients amb IC

CONEIXEMENT DE LA MALALTIA		Fer un autocontrol de pes almenys 3 vegades per setmana.
CONEIXEMENT DE LA MALALTIA		Reconèixer els símptomes de descompensació: augment de pes corporal (més d’un kg en un dia o més de 2 kg en més de dos dies), edemes, augment de la dispnea, sensació de plenitud abdominal, ortopnea, augment de la nictúria, alteracions de la son).

FÀRMACS		Objectius de control de la tensió arterial (< 130/85 i <130/80 en diabètics i freqüència cardíaca (< 90 lpm).
		Cal evitar ús de fàrmacs inapropiats (AINE, corticoides, antagonistes del calci -verapamil, diltiazem (en la IC sistòlica), antidepressius tricíclics, glitazones.
		Conèixer la utilitat dels fàrmacs, els efectes adversos del tractament i la importància del compliment terapèutic (farmacològic i no farmacològic), fins i tot després de l'alleujament simptomàtic.

DIETA		Seguir una dieta hiposòdica.
		Restringir el consum de líquids a 2 litres/dia, excepte en IC severa, en què s'ha de restringir a un litre/dia.
		Evitar el sobrepès/obesitat.

HÀBITS TÒXICS		Abandonar l’hàbit tabàquic.
HÀBITS TÒXICS		Reduir o suprimir el consum d'alcohol.

EXERCICI		Realitzar exercici físic regular individualitzat, segons la tolerància, i repòs durant les reaguditzacions.

ESTAT EMOCIONAL		Reduir l'estrès psíquic.

VACUNES		Recomanar vacunació antigripal i pneumocòccica, segons procedeixi.

Taula 8. Factors precipitants

	Ingesta excessiva de sal
	Tractament insuficient o manca d'adherència al tractament
	Fàrmacs (AINES, comprimits efervescents, corticoides, verapamil i dilitiazem –en IC sistòlica–, antiarítmics –excepte amiodarona, glitazones, antidepressius tricíclics, etc.) i substàncies tòxiques (alcohol, cocaïna, etc.)
	Infeccions respiratòries i d'altres
	Isquèmia miocardíaca
	Fibril·lació auricular ràpida i altres arítmies
	Embolisme pulmonar (si fa repòs al llit > 3 dies: cal administrar heparina baix pes molecular)
	Hipertensió arterial mal controlada (objectiu < 130/85 i < 130/80 en pacient diabètic)
	Insuficiència renal (cal evitar l’excessiva reducció de la precàrrega i monitorar si s'administren dosis altes de diürètics i IECA)
	Anèmia
	Disfunció tiroidal

VALORACIÓ DE DERIVACIÓ HOSPITALÀRIA (URGENT)

	Manifestacions severes (aparició de dispnea de mínim esforç o de repòs, edema generalitzat, etc.).
	Pacients amb NYHA III/IV inicial, o descompensacions en aquests pacients.
	Pacients amb NYHA II descompensats, que empitjorin o que no millorin després d'ajustar el tractament oral (sense resposta, en dosis màximes de diürètics).
	Malaltia greu concomitant:
	-	Infecció respiratòria o d'una altra localització, que requereixin tractament hospitalari.
	-	IAM o angina inestable.
	-	AC x FA ràpida o arítmia descompensada.
	-	Sospita de tromboembolisme pulmonar.
	-	Síncope.
	-	Insuficiència renal aguda (IRA).
	Sospita d'intoxicació digitàlica.

VALORACIÓ DE DERIVACIÓ A CARDIOLOGIA (NO URGENT)

	Aparició de la malaltia abans dels 60 anys.
	Sospita o confirmació d'etiologia isquèmica o valvular.
	Dubtes diagnòstics o terapèutics.
	Pacients amb NYHA > II (cal, almenys, una valoració del cardiòleg).
	Pacients amb NYHA II que no millorin després d'ajustar el tractament oral (figura 3).
	Revisions periòdiques del pacient estable, segons consens local (NYHA I/II: anual; NYHA III/IV: semestral).
	Progressió en pacients amb tractament adequat, sense factors precipitants.
	Més de tres visites trimestrals a urgències per IC.
	Més de tres ingressos anuals per IC.
	Candidats a trasplantament cardíac o a resincronització.
	Contraindicacions o intolerància a IECA, ARA II i BB, per valorar la introducció de tractament amb hidralazina-nitrats.
	Pacient que vulgui quedar-se embarassada, per a consell o control del tractament.

Autors: José María Verdú Rotellar, Valeria Pacheco Huergo, Ester Amado Girado, Neus Esgueva de Haro, Natalia López Pareja, Laia Alemany Vilches, Antoni Bayes-Genis, José María Casacuberta Monge, Josep Comin Colet, José María Elorza Ricart, Jordi Fabregat i Gou, María Giné Garriga, Marta González Medina, Iskra Ligüerre Casals, Amparo Mena González, Dolores Rivero Gemar, Soledad Romea Lecumberri, José Ricardo Serra-Grima, Joan Antoni Valles Callol.