Institut Català de la Salut

Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:

Bordas JM, Forcada J, Garcia JA, Joaniquet FX, Pellisé F, Mazeres O, et. al. Patologia de la columna lumbar en l'adult. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 7

[URL disponible en:
http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/
lumbalgies/lumbalgies.htm]

07 Patologia de la columna lumbar en l'adult

• Versió breu

• Definició del problema

• Criteris per a la indicació de proves complementàries

• Tractament

• Indicacions de derivació a l'especialista

Patologia de la columna lumbar en l'adult:

Dolor o molèstia localitzat a la regió baixa de l ’esquena, amb o sense símptomes radiculars. En la valoració global del dolor lumbar cal observar la presència d’algun senyal d’alerta que ens ha de fer sospi-tar que hi ha una malaltia subjacent potencialment greu.

Aquests senyals d'alerta són:

•	Edat superior a 55 anys.
•	Traumatismes severs o traumatismes lleus en pacients osteoporòtics.
•	Antecedents de càncer, virus de la immunodeficiència humana (VIH) o immunodeficiències.
•	Simptomes constitucionals:febre, pèrdua de pes, malestar general.
•	Infecció urinària.
•	Presa perllongada de corticoides.
•	Addicció a drogues per via parenteral.
•	Dolor de ritme inflamatori
•	Incontinència d'esfinters, anestèsia intradural de sella.
•	Dèficit neurològic significatiu a una extremitat inferior (balanç muscular 4/5) o progressiu.

Es poden definir vuit situacions clíniques en funció de:
	1. Durada del dolor
	•	Agut : < de 3 mesos.
	•	Crònic : > de 3 mesos.
	2. Distribució i patró del dolor
	•	Dolor lumbar : dolor o molèstia a la regió inferior de l ’esquena o a les natges.
	•	Dolor radicular : dolor que segueix un dermatoma definit de les extremitats inferiors o varis.
	•	Dolor referit : dolor d’origen lumbar projectat a una extremitat inferior que no segueix un dermatoma definit.
	3. Presència de senyals d ’alerta
	•	Dolor simple : No associat a senyals d ’alerta.
	•	Dolor secundari a una malaltia potencialment greu : s ’acompanya de senyals d’alerta.
	Les vuit situacions clíniques possibles són:
	•	Lumbàlgia aguda simple.
	•	Lumbàlgia aguda secundària a una malaltia potencialment greu.
	•	Dolor radicular agut simple.
	•	Dolor radicular agut secundari a una malaltia potencialment greu.
	•	Lumbàlgia crònica simple.
	•	Lumbàlgia crònica secundària a una malaltia potencialment greu.
	•	Dolor radicular crònic simple.
	•	Dolor radicular crònic secundari a una malaltia potencialment greu.

Veure figura 1. Valoració i seguiment del pacient amb senyals d'alerta

Situació clínica	Exploració	Grau de recomanació	Comentari


Lumbàlgia amb senyals d'alerta	Diagnòstic per la imatge	Indicada	La RM acostuma a ser la millor prova. No s'ha d'endarrerir la visita a l'especialista per estar esperant les proves d'imatge



Dolor radicular agut	RX	No indicada sistemàticament	La lumbàlgia aguda està produida per quadres clínics que la RX simple no permet diagnosticar, a excepció de l'aixafament osteoporòtic.
	TAC/RM	No indicats, en un primer moment.	La prova d'elecció és la RM nuclear (RMN), si el tractamernt conservador no és efectiu.



Lumbàlgia aguda secundària a malaltia potencialment greu (sospita de fractura)	RX lateral	Indicada	Acostuma a posar de manifest la fractura. La RM i la gammagrafia són més útils per diferenciar entre fractures antigues i recents. Poden contribuir a descartar fractures patològiques.



Lumbàlgia aguda secundària a malaltia potencialment greu (sospita de neoplàsia)	Gammagrafia	Indicada	Estudia l'aparell locomotor en el seu conjunt i és més sensible que la RX però menys específica.



Lumbàlgia aguda secundària a malaltia potencialment greu (sospita d'infecció)	RX més gammagrafia o RM	Indicada	La gammagrafia és més sensible que la RX en la detecció precoç. Però els seus resultats poden ser inespecífics.



Lumbàlgia crònica simple (sense sospita d'infecció, o neoplàsia)	RX	No indicada sistemàticament	Els processos degeneratius són habituals i inespecífics. Valor més gran en pacients per sota de 20 anys o majors de 55 anys.



Dolor radicular crònic secundari al canal estret	RMN	Indicada	La RM és de primera elecció respecte de la TAC

Mesures no farmacològiques

Mesura no farmacològica	Dolor lumbar agut	Dolor lumbar crònic


Efectiva	Estar actiu	Recomanació d'estar actiu Educació respecte a símptomes lumbars Tractament multidisciplinari



Probablement beneficiosa	Manipulació espinal	Exercici Escola d'esquena en l'entorn ocupacional Teràpia conductural Massatge



D'efectivitat desconeguda	Escola d'esquena Teràpia conductural Calor/fred	Calor/fred



Inafectiva o perjudicial	Repòs en el llit Exercici Tracció Acupuntura Modalitats físiques Suports lumbars	Modalitats físiques Tracció Suports lumbars Manipulació Estimulació nerviosa, elèctrica transcutània, transcutaneal electrical nerve stimulation (TENS) Acupuntura

Tipus més freqüents de teràpies físiques

Teràpia Tipus Eficàcia Efectes adversos Grau de recom.

Calor
superficial Bosses de calor (hot Packs).
Hidroteràpia.
Raigs infraroigs. Eficàcia insuficient com a tractament, tant sobre els efectes del dolor agut com del crònic. No hi ha efectes adversos. C

Massatge
Manual.
Tècniques reflexes.
Amb aparells. Eficàcia insuficient demostrada com a tractament del dolor agut, i eficàcia probable en el dolor subagut. No hi ha efectes adversos. A

Calor
profund Ultrasons.
Ona curta.
Microones. Sense eficàcia demostrada com a tractament, tant en el dolor agut com en el crònic. No hi ha efectes adversos. A

Fred/
crioteràpia Bosses de fred
(cold packs).
Gel, esprais, criojet, etc.
Banys freds Eficàcia insuficient demostrada com a tractament, tant en el dolor agut com en el crònic. Efectes adversos mínims C

Làser Làser transcutani. Sense eficàcia demostrada coma tractament, tant en el dolor agut com en el crònic. Efectes adversos mínims A

Electroteràpia
TENS.
Corrents galvàniques.
Iontoforesi.
Sense eficàcia demostrada coma tractament, tant en el dolor agut com en el crònic. D'efectes adversos mínims a efectes adversos mitjans. A

Veure figura 2. Valoració i seguiment de la lumbàlgia aguda
Veure figura 3. Valoració i seguiment del pacient amb lumbàlgia crònica
Veure figura 4. Pacient amb dolor radicular agut

1.	Dolor lumbar o radicular associat a un senyal d'alerta, que no constitueixi una urgència hospitalària: sospita de neoplàsia, fractura per traumatisme menor, malaltia inflamatòria.
2.	Dolor radicular de més de quatre - sis setmanes d'evolució, sense dèficit neurològic significatiu ni hiperalgèsia, que no millora amb tractament farmacològic ni amb mesures no farmacològiques.
3.	Dolor lumbar de més de quatre - sis setmanes d'evolució, associat a troballa radiològica específica (espondilolistesi, escoliosi, ...).
4.	Dolor lumbar crònic que no millora amb tractament farmacològic ni amb mesures no farmacològiques.

Autors: Josep M. Bordas, Jordi Forcada, Juan Antonio García, Xavier Joaniquet, Ferran Pellisé, Oscar Mazeres, Núria Prat, Montserrat Romera.