Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:
Bastida N, Crespo R, González J, Montoto MJ, Vedia C. Maneig de les úlceres per pressió. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2002. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 3
[URL disponible en:
http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/
ulceres_pressio/index.htm]
|
|
|
| 03 Úlceres per pressió |
• Versió breu |
   |
|
|
|
|
• L’úlcera per pressió (UPP) es defineix com la lesió de la pell i dels teixits subjacents produïda quan una pressió mantinguda entre una protuberància òssia i una superfície de recolzament provoca un bloqueig del rec sanguini en aquest nivell.
|
 |
|
|
Els principals factors de risc són la pressió, el cisallament i la fricció. Altres factors importants són la immobilitat, la incontinència, el dèficit nutricional i el deteriorament cognitiu.
Població de risc
|
|
Pacients ancians, enllitats o immobilitzats en cadires, amb malalties cròniques, aquells que tenen alterada la sensibilitat i no perceben el dolor isquèmic, i també aquells que no es poden recol·locar ells tot sols. És en aquest grup de pacients que s'haurà d'avaluar el risc.
|
Valoració del risc
|
|
Es recomana utilitzar l’escala de Braden (annex Guia extensa) a la primera visita i posteriorment de forma sistemàtica (un cop a l’any) o segons l’evolució del pacient.
|
|
|
|
|
|
Manteniment de la pell
|
|
• Inspeccionar la pell cada dia de forma sistemàtica, fent atenció en les zones protuberants. Detectar sequedat, excoriacions, eritema, maceració.
• Mantenir la pell neta i seca. Utilitzar aigua tèbia i sabons neutres. Evitar la fricció sobre la pell.
• Evitar la sequedat de la pell. Es poden utilitzar cremes hidratants.
• No fer massatges sobre les prominències.
• Si el pacient presenta incontinència, s'ha d'evitar la humitat, ja que provoca maceració i edema de la pell. Cal vigilar també els drenatges i els exsudats de les ferides.
|
Mantenir un bon estat nutricional
|
Maneig de la càrrega tissular
|
|
• Estimular l'activitat i el moviment del pacient.
• Realitzar canvis posturals freqüents.
• Utilitzar superfícies de recolzament adaptades a la situació clínica del pacient.
|
|
|
 |
|
|
Història i exploració física
|
|
Es recomana fer la història clínica, passar l’escala de Braden i un examen físic complet, tenint en compte malalties concomitants i els tractaments farmacològics.
|
Valoració nutricional
|
|
S'ha de garantir una aportació mínima de: calories (30-35 kcal/kg/dia), proteïnes (1,2-1,5 Kg/dia), minerals (zinc, ferro), vitamines (C, A, B) i aportació hídrica (30 cc aigua/kg/dia). La desnutrició es pot diagnosticar amb paràmetres d'alerta: pèrdua de pes de més del 5% en 30 dies o més del 10% en 180 dies previs o alteracions en l'analítica (limfòcits < 1.800 i albúmina <3,5 mg/dl). S'acosella repetir la valoració de l'estat nutricional cada 3 mesos.
|
Valoració psicosocial
|
|
Per establir el pla de tractament és convenient identificar el cuidador principal i valorar els recursos dels pacients.
|
|
Valoració de la lesió
Taula 4. Estadis de les UPP
S’han de revalorar les úlceres, almenys una vegada a la setmana i abans si es produeix un deteriorament, per poder refer el pla de tractament.
Els signes d’alerta envers el deteriorament d’una úlcera són l’augment d’exsudat i edema en les vores, absència de teixit de granulació i exsudat purulent. Una úlcera hauria de mostrar una millora entre la segona i quarta setmana de tractament, sinó cal adequar el pla de tractament.
Taula 5. Registre de valoració d'UPP
|
|
 |
|
|
Maneig de la càrrega tissular
|
|
S‘ha de disminuir al màxim la càrrega i proporcionar la humitat i temperatura que ajudin al creixement del teixit, mitjançant tècniques posturals i una superfície de recolzament adequada.
|
Taula 2. Tècniques posturals
Recomanacions per a la utilització de superfícies de recolzament segons situació del pacient
Cures generals
• Prevenció de noves lesions: Aplicar les recomanacions de l‘apartat sobre prevenció, ja que els pacients que presenten UPP tenen major risc de desenvolupar noves úlceres.
• Assegurar un suport nutricional adequat.
• Facilitar suport psicosocial a la persona que la pateix i a la seva família.
Cures de la lesió
Desbridament
L’eliminació del teixit desvitalitzat (necròtic o esfàcels) és necessari per a la cura de l’úlcera. Les UPP de taló amb escara seca no necessiten ser desbridades, si no és que presentin edema, eritema, fluctuació o supuració. Cal estar atent a l’aparició d’aquests signes.
S’ha de seleccionar el mètode de desbridament més adequat segons l’estat del pacient. El desbridament pot ser autolític, mecànic, enzimàtic, quirúrgic o una combinació d’aquests. En l’estadi II es fa desbridament autolític amb apòsits oclusius que afavoreixen la cura humida. Tan sols en els estadis III i IV és necessari recórrer al desbridament mecànic o quirúrgic.
• Autolític: És més selectiu i atraumàtic que els altres mètodes. Es basa en el principi de la cura humida. Els hidrogels amb estructura amorfa i els que tenen capacitat de produir desbridament autolític (annex II).
• Mecànic: Elimina teixit viable i no viable. La hidroteràpia pot utilitzar-se per desbridar ferides i suavitzar escares. El rentat amb una xeringa de 20 amb una agulla de 0,9x25 proporciona força suficient per eliminar escares, bacteris i altres restes.
• Enzimàtic: Tècnica adequada quan no es pot utilitzar el desbridament quirúrgic. La col·lagenasa és el més utilitzat. No s’ha d’utilitzar conjuntament amb povidona iodada i s’aconsegueix major efectivitat si es mulla amb sèrum cada 4-6 hores sense retirar la col·lagenasa.
• Quirúrgic: És la manera més ràpida d’eliminar escares seques i adherides a plans profunds o teixit necròtic humit.Implica l’ús de bisturí i tisores per treure teixits. Si hi ha hemorràgia s’ha de fer compressió directa i utilitzar apòsits secs o alginats durant 24 h, canviant després a un apòsit humit. Si en fer la cura hi ha dolor, es pot utilitzar un analgèsic oral i fins i tot un anestèsic tòpic.
Neteja de la ferida
Es recomana utilitzar sèrum salí fisiològic per netejar les UPP. Cal netejar la ferida inicialment i en cada canvi d'apòsit, intentant fer el mínim de força mecànica. No s’aconsella assecar la ferida, només la zona periulceral, per tal d’evitar els traumatismes per fricció. Es desaconsella l’ús d’antisèptics cutanis: povidona iodada, aigua oxigenada i netejadors cutanis a causa de la toxicitat sistèmica i local.
Elecció d’un apòsit
Escollirem un apòsit en funció de la localització, l‘estadificació, la quantitat d’exsudat, la presència de cavitats, l‘estat de la pell perilesional, els signes d'infecció, el pacient (estat general, autocura, facilitat de l'aplicació i entorn (disponibilitat de recursos).
Les tècniques de cures en ambient humit són més cost-efectives que les cures tradicionals.
Elecció de l’apòsit en funció de l’estadi de l’UPP
Prevenció i abordatge de la infecció bacteriana
• Totes les UPP estan colonitzades per bacteris i això no implica infecció.
Una neteja i desbridament acurats impedeixen l'evolució cap a la infecció.
• Els signes d’infecció local seran inflamació, dolor, olor i exsudat purulent, i impliquen una neteja i desbridament de l‘UPP més freqüent. No s’aconsella utilitzar antibiòtics tòpics pel risc de produir resistències i sensibilitzacions. Només el metronidazole tòpic (gel al 0,75%) ha demostrat eficàcia en la curació de les úlceres colonitzades per anaerobis.
• No s’han d’utilitzar antisèptics locals per reduir el nivell de bacteris de la ferida.
• Els antibiòtics sistèmics no són necessaris en UPP amb signes clínics únicament d'infecció local. Pacients amb cel·lulitis, osteomielitis o bacterièmia es tractaran amb antibiòtics sistèmics. Cal fer cultiu abans d’iniciar el tractament antibiòtic.
• Per a les cel·lulitis es pot iniciar tractament amb cloxacil·lina, una cefalosporina de primera generació, o amoxicil·lina–àcid clavulànic. Si se sospita osteomielitis, cal tractar amb ciprofloxacina i revalorar en funció del resultat de l’antibiograma. Si l’estat del pacient ho permet, se‘l pot derivar a l’hospital.
• S’han de protegir les UPP de fonts de contaminació exògenes (p. ex., femta i orina). També cal seguir les precaucions d'aïllament de substàncies corporals i prendre mesures barrera de cures que impedeixin la contaminació.
Annex II. Característiques dels productes de cura
|
|
  
|
|
|
