Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:
Capillas Pèrez RM, Castillo Muñoz L, Morros Torné C, Portas Freixes J, Vedia Urgell, C. Maneig de les úlceres vasculars. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 10
[URL disponible en:
http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/
ulceres_vasculars/ulceres_vasculars.htm]
|
|
|
| 10 Úlceres vasculars |
| • Versiķ
breu |
   |
|
|
 |
 |
|
|
L’úlcera vascular (UV) es defineix com una lesió elemental amb pèrdua de substància cutània, produïda per deficiències en la circulació de les extremitats inferiors. La seva profunditat pot oscil·lar des de l’afectació de les capes més superficials de la pell fins a la del teixit muscular i ossi. Aquestes úlceres solen ser cròniques i resistents a la teràpia.
|
 |
|
Un tipus especial són les UV en diabètics:
Peu diabètic
|
|
Úlcera neuropàtica
Apareix quan hi ha una afectació neuropàtica del peu. Es localitza en els punts de major pressió. Absència de símptomes.
Úlcera vasculopàtica o isquèmica
Apareix quan hi ha malaltia vascular perifèrica.
Úlcera neuroisquèmica
Produïda pels dos processos anteriors.
|
|
|
|
|
 |
|
Les UV són un signe que existeix una malaltia de base, arterial o venosa, propiciada per altres patologies, com són la diabetis i la hipertensió, entre les més importants.
Anamnesi
Factors de risc associats a les úlceres vasculars
| |
|
Insuficiència venosa |
Insuficiència arterial |
|
| |
• |
Més freqüent en dones. |
| • |
Més freqüent en homes. |
| • |
Tabac. |
| • |
Edat (> 50 anys). |
| • |
Diabetis. |
| • |
Hipertensió arterial. |
| • |
Dislipèmies. |
|
|
| |
• |
Edat (> 65 anys). |
|
| |
• |
Factors hereditaris. |
|
| |
• |
Bipedestació perllongada (personal d’infermeria, cambrers i cambreres, persones que fan tasques domèstiques...). |
|
| |
• |
Sedestació perllongada (persones que condueixen vehicles en trajectes llargs...). |
|
| |
• |
Després d’una flebitis per: trombosi venosa profunda, postpart, traumatismes, fractures de tíbia, cirurgia abdominal, malalties trombòtiques. |
|
| |
• |
Escleroteràpia inadequada de varices. |
|
| |
• |
Sobrecàrrega de les venes: derivació (shunt) arteriovenosa. |
|
| |
• |
Augment de la pressió abdominal: restrenyiment crònic, embaràs, obesitat, neoplàsies... |
|
| |
• |
Insuficiència cardíaca congestiva. |
|
| |
• |
Activitat física disminuïda a causa d’artrosi, paràlisi... |
|
Símptomes que acompanyen les úlceres vasculars
| Símptomes |
Venosos |
Arterials |
Neuropàtics |
| Pruïja a les cames. |
Sí |
No |
No |
| Sensació de cremor i pesadesa. |
Sí |
No |
No |
D
o
l
o
r |
• Disminueix si el pacient camina. |
No |
Sí* |
No |
| • Augmenta si puja les escales una estona. |
No |
Sí |
No |
| • Augmenta a la nit (en repòs). |
No |
Sí |
No |
| • Augmenta quan s'aixeca (dits i planta dels peus). |
No |
Sí |
No |
| • Augmenta amb la compressió (embenat compressiu). |
No |
Sí |
No |
| Sensació de fredor a les cames i als peus. |
No |
Sí |
No |
| Disminució de la sensibilitat tèrmica. |
No |
Sí |
Sí |
| Parestèsies (sensació de "suro"). |
No |
No |
Sí |
| Impotència funcional. |
No |
Sí |
Sí |
| Claudicació intermitent. |
No |
Sí |
No |
* El dolor millora quan el pacient camina un trajecte curt
Signes que acompanyen les úlceres vasculars
| Signes |
Venosos |
Arterials |
Neuropàtics |
| Temperatura de l'extremitat afectada |
Normal |
Freda |
Calenta |
| Pell brillant i seca |
No |
Sí |
No |
| Ungles distròfiques |
No |
Sí |
Sí |
| Extremitat atrofiada |
No |
Sí |
Sí* |
| Absència de pèl i borrissol |
No |
Sí |
Sí |
| Sensibilitat |
Normal |
Normal |
Alterada |
| Edemes |
Sí |
No** |
No |
| Sudoració |
Normal |
Normal |
Absència |
Alteracions
cutànies |
• Dermatitis pigmentària |
Sí |
No |
No |
| • Dermatosclerosi |
Sí |
No |
No |
| • Atròfia blanca de Milian |
Sí |
No |
No |
| • Dermatitis d'estasi |
Sí |
No |
No |
| • Hemorràgies espontànies |
Sí |
No |
No |
| • Èczema de contacte |
Sí |
Sí*** |
No |
| Localització preferent |
Supra-
mal·leolar interna |
Base dels dits, cara externa de la cama |
Punts de pressió |
* El peu presenta: atròfia muscular, dits d'urpa, hiperqueratosi.
** Només en estats molt avançats, quan el pacient dorm assegut per evitar el dolor nocturn.
*** En les úlceres arterials, l'èczema és possible però poc freqüent.
Maniobres diagnòstiques específiques
Palpació de polsos perifèrics de les extremitats inferiors
La presència de polsos pedis palpables no exclou l’etiologia arterial. 
|
Isquèmia plantar de Samuels
Cal que el pacient es posi en decúbit supí, elevi les cames fins a un angle de 45º i faci moviments de flexió-extensió i rotació amb els peus. En cas d’isquèmia, apareix una pal·lidesa important a la planta del peu afectat. |
Índex de turmell i braç o índex de Yao
Cal prendre la tensió arterial sistòlica (TAS) a la zona mal·leolar de la cama afectada i al braç del mateix costat i dividir-les. En condicions normals, la TAS ha de ser la mateixa; mantenint una diferència fisiològica de 20 mm/Hg.
| |
TAS del turmell
TAS del braç |
| Índex de turmell i braç (ITB) = |
| |
Per sota de 0’5, es considera isquèmia severa.
Un ITB < 0,9 denota que l’existència de malaltia arterial oclusiva perifèrica és molt probable. |
Proves complementàries
Analítica general
No està indicat demanar-la sistemàticament.
Cultiu
Les úlceres cutànies sovint estan colonitzades per bacteris; això no implica, però, un problema per a la seva cicatrització.
Doppler
És imprescindible sempre que es vulgui aplicar un embenat compressiu.
|
|
 |
|
Incidir en el control de la patologia associada (DM, HTA, obesitat) i
dels factors de risc. En el peu diabètic, un bon control metabòlic
millora el pronòstic de l’úlcera
Classificació i tractament de la infecció segons la gravetat
| |
|
Infeccions lleus |
Tractament empíric |
|
| |
• |
No posen en perill l’extremitat. |
| |
Primera elecció |
| • |
Cloxacil·lina, 500 mg/6 h. |
| • |
Cefalosporines de 1a. generació
Cefalexina, 250 mg - 500 mg/6 h.
Cefadroxil, 500 mg/12 h. |
| • |
Amoxicil·lina-àcid clavulànic 500 mg/ 125 mg/ 8 h. |
| • |
Segona elecció |
| • |
Ciprofloxacina, 750 mg /12 h + clindamicina 300 mg/ 6 h (actuen millor associades).
Via oral. Durant 2 - 3 setmanes. |
|
|
| |
• |
Es tracta d’úlceres superficials, amb
cel·lulitis < 2 cm i sense afectació òssia ni articular. |
|
| |
• |
Acostumen a ser monomicrobianes i elsbacteris més freqüents són:
Staphylococcus aureus, Streptococcus sp i enterobactriàcies com ara pròteus o klebsiel·la. |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
Infeccions greus |
Tractament |
|
| |
• |
Comporten risc per a la integritat
de l’extremitat. |
| |
Derivació hospitalària per a
desbridament quirúrgic i antibiòtics endovenosos durant unes setmanes. |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
|
| |
• |
Es tracta d’úlceres profundes (amb
afectació de fàscies i tendons, i sovint d’ossos i articulacions) o amb cel·lulitis extenses. |
|
| |
• |
Acostumen a ser polimicrobianes amb cocs grampositius, bacils gramnegatius i anaerobis. Els enterococs són poc freqüents, però poden causar infeccions més greus.
|
|
En la curació de l'úlcera venosa, la pentoxifil·lina es podria considerar una alterna- tiva en pacients que no toleren o no milloren amb una teràpia compressiva.
Tractament tòpic de les úlceres
Les mesures de neteja, protecció de la pell perilesional, desbridament i selecció de l’apòsit adequat són comunes en el tractament de totes les úlceres.
|
| • |
Cal netejar la ferida inicialment i en cada canvi d'apòsit s’ha d’intentar
fer la força mecànica mínima per no produir cap traumatisme.
Cal assecar només la zona periulcerosa de la ferida, per tal d’evitar traumatismes per fricció, ja que són més susceptibles d’infecció i n’alenteixen la curació.
|
| • |
El sèrum salí fisiològic a temperatura corporal és el mitjà ideal per
netejar les úlceres.
|
| • |
No s’han d’utilitzar antisèptics cutanis, ja que són citotòxics per al
teixit sa. L’ús continuat de povidona iodada pot retardar la cicatrització,
provocar dermatitis de contacte i alteracions sistèmiques que són degudes a l’absorció del iode.
|
| • |
S’ha d’eliminar el teixit desvitalitzat per a la curació de l’úlcera , ja que la seva presència afavoreix la proliferació bacteriana i n’impedeix el procés de curació.
|
| • |
S’ha de mantenir la pell perilesional neta i hidratada, i protegir-la de l’excés d’humitat.
|
| • |
El tractament tòpic ha de basar-se en la cura en un ambient humit, i en la tria de l’apòsit més adequat (vegeu l’annex 1 i 2 de la guia extensa). |
Tractament específic
Úlceres venoses
El més important en el tractament de les úlceres venoses és l’embenat compressiu i l’elevació de l’extremitat per tal d’afavorir el retorn venós.
Abans d’aplicar un embenat, seria convenient practicar l’ITB i actuar segons el resultat.
Proposta de tractament segons els valors de referència
| Valors |
Tipus d'úlcera |
Tractament |
| 0,9 - 1,2 |
Venosa |
L’embenat ha de ser compressiu |
| < 0,9 - 0,5 |
Mixta |
L’embenat ha de ser de contenció per valors ≥ 0,7. Per valors < 0,7 no embenar
|
| < 0,5 |
Isquèmica severa
|
L’embenat està contraindicat |
|
| Contraindicacions dels embenats |
| • |
Pacients diabètics, sense revisió prèvia del cirurgià vascular. |
| • |
Pacients amb símptomes d'arteriosclerosi perifèrica, a més d'insuficiència venosa crònica. |
| • |
Pacients amb insuficiència cardíaca severa. |
| • |
Pacients amb artritis reumatoide. |
Úlceres arterials
Davant la sospita d’etiologia isquèmica sempre cal derivar el pacient al servei de cirurgia vascular. Sense revascularització, són mínimes les possibilitats de curació; el control del dolor és prioritari.
En les lesions isquèmiques irreversibles, segons el criteri del cirurgià vascular, cal fer una cura seca amb povidona iodada, per tal d’evitar una necrosi humida per sobreinfecció; no s’ha de ser agressiu quan s’intenta el desbridament.
Úlceres del peu diabètic
En les úlceres vasculopàtiques o isquèmiques s’han de tenir en compte els aspectes comentats en l’apartat anterior. En les neuropàtiques, sobretot en els graus inicials, cal valorar la utilització d’elements de descàrrega dels punts de pressió.
|
|
 |
|
Úlceres venoses
Cal:
| • |
Evitar d’estar gaire temps dret ni gaire assegut. |
| • |
Sortir a passejar cada dia. |
| • |
Ajeure’s (per evitar flexionar el maluc) amb les cames elevades, sense
creuar-les, durant els períodes de descans. |
| • |
Elevar els peus del llit uns 15º - 30º. |
| • |
Utilitzar de manera contínua mitges elàstiques de compressió forta. |
Úlceres arterials
|
| La prevenció de recidives de les úlceres arterials depèn totalment de les possibilitats de revascularització i del control estricte dels factors de risc cardiovascular. |
| El peu diabètic sense lesió tròfica cal considerar-lo com un peu de risc. |
Situacions que cal evitar
|
| • |
Caminar descalç.
|
| • |
Mantenir els peus en remull gaire temps.
|
| • |
Tallar-se les ungles gaire arran de la pell o fer-ho sense tenir una visió
bona.
|
| • |
Tallar-se les durícies amb tisores o instruments esmolats.
|
| • |
Apropar-se al foc o a objectes que desprenen calor o aplicar-los directament
sobre els peus.
|
| • |
Fer servir roba o lligacames que comprimeixin les extremitats.
|
| • |
Usar substàncies irritants o colorants que alterin la pell o emmascarin
les lesions.
|
| • |
Posar-se sabates, mitjons o mitges arrugades, o corretges de sandàlies
que pressionin el peu o la cama.
|
| • |
Utilitzar esparadraps que macerin o irritin la pell. |
Precaucions referents al calçat. Cal:
|
| • |
Comprar-lo a última hora del dia, quan els peus estan més inflats.
|
| • |
Emprovar-se’l portant mitjons prims que s’adaptin bé al peu.
|
| • |
Comprovar que no estreny cap punt, però que tampoc queda gaire ample.
|
| • |
Tenir, com a mínim, dos parells de sabates per canviar-los diàriament i airejar-los.
|
| • |
Posar la mà a l’interior de les sabates cada dia per comprovar que no hi ha cap irregularitat.
|
| • |
Consultar el metge si les sabates es deformen o es desgasten més per una banda que per l’altra, ja que això indica que es camina malament.
|
Criteris de derivació a especialistes i hospitals
Úlceres venoses |
Úlceres arterials |
Consulta de
l’especialista
CAP II |
Hospital |
Consulta de
l’especialista
CAP II |
Hospital |
Dermatòleg |
Urgències |
Cirurgià |
Dermatòleg |
|
|
|
|
| • |
Dermatitis de contacte al voltant de l’úlcera, que es generalitza
a tota l’extremitat. |
| • |
Dubte sobre
si hi ha procés
neoplàstic. |
|
| • |
Creixement
incontrolat de l’úlcera, en extensió i profunditat |
| • |
Cel·lulitis que s’estén a tota
la cama. |
| • |
Complicació
per presència
de trombo- flebitis. |
| • |
Complicació
per presència
de trombosi
de venes profundes. |
|
| • |
Diabètics que presenten úlcera amb signes i símptomes d'arteriopatia perifèrica. |
| • |
Tots els pacients amb clínica de patologia arterial que preseten un ITB < 0,8 |
| • |
Claudicació intermitent. |
| |
|
|
| • |
Pacients amb
úlcera que creix en profunditat
fins a afectar parts toves
(Diabètics, grau
IV de l’Escala de
Wagner). |
| • |
Diabètics que
presenten zones necròtiques
distals. |
| • |
Pacients amb
úlcera que
pateixen dolors forts, no controlables amb medicació
ambulatòria. |
|
|
|
Autors: Raúl Miguel Capillas Pérez, Leonor Castillo Muñoz, Concepció Morros Torné, Jesús Portas Freixes, Cristina Vedia Urgell
|
|
|
|
