Dictamen

Ibandronat Núm. 9 Octubre 2007

• PDF del dictamen
• PDF del informe estàndard

Comparadors de referència: Alendronat, Risedronat

• Justificació:

  Fins avui, no s’han dut a terme assaigs comparatius d’ibandronat (IBN) amb altres bifosfonats. L’ibandronat va demostrar la seva eficàcia respecte a placebo en la reducció de fractures vertebrals en la pauta diària (2,5 mg/dia) i en la pauta intermitent (20 mg, cada 2 dies, durant 24 dies, cada 3 mesos), però no va ser més eficaç que placebo en la reducció de les fractures no vertebrals o de maluc.
  L’ibandronat d’administració mensual (150 mg) va demostrar la seva no-inferioritat vers la formulació diària quant a la variable subrogada de densitat mineral òssia lumbar, atès que s’assumeix la seva eficàcia en la reducció de fractures vertebrals (d’igual manera que es va assumir en les formes d'administració setmanal d'altres bifosfonats). Tanmateix, l’ibandronat mensual, ni el diari, ni l’intermitent, no han demostrat reduir el risc de fractures de maluc.
  En l'estudi MOBILE, el perfil de seguretat d’IBN 150 mg/mes i IBN 2,5 mg/dia va ser similar. La majoria de les reaccions adverses van ser d'intensitat de lleu a moderada. Les reaccions adverses més freqüents (1 % - 10 %) amb ibandronat mensual als dos anys van ser: dolor abdominal, dispèpsia, símptomes pseudogripals, nàusees, diarrea, miàlgia, artràlgia, artromiàlgia, rigidesa muscular i gastritis. No es van observar diferències en la incidència de reaccions adverses en el tracte gastrointestinal entre les pacients tractades amb IBN mensual i les tractades amb IBN diari. Les reaccions pseudogripals es van notificar de manera més freqüent en la pauta mensual que en la pauta diària.
  L’ibandronat 150 mg presenta l’avantatge d’administrar-se una vegada al mes en comptes de diàriament o setmanalment. Només s’ha publicat un assaig obert en el qual es va observar que un percentatge més gran de pacients va preferir l’administració mensual a la diària, però que no informava quant a si l’administració mensual aconsegueix un compliment millor del pacient. Tanmateix, la recomanació de prendre l’ibandronat una hora abans de l’esmorzar pot ser una incomoditat (en la resta de bifosfonats el temps és de ½ h) que cal tenir en compte.
  El cost de l’ibandronat és superior a alendronat i inferior a risedronat.

• Lloc en terapèutica:

  El tractament de primera línia de l’osteoporosi en dones postmenopàusiques són els bifosfonats i, dins d’aquests, alendronat i risedronat són els que presenten millors evidències en la reducció de fractures vertebrals i no vertebrals (reducció de fractures de maluc demostrada als assaigs en dones més grans de 65 anys i amb fractura vertebral prèvia). Els estudis que realment han demostrat una reducció de les fractures s’han fet amb preparats d’administració diària. Els preparats d’administració setmanal d’alendronat i risedronat, i mensual d’IBN, han demostrat la seva eficàcia només en l’augment de la variable subrogada de la DMO.
  L’ibandronat ha demostrat la seva eficàcia en la reducció de fractures vertebrals. En canvi, no ha demostrat reduir les fractures de maluc, que és un dels objectius principals per a les pacients amb osteoporosi a causa de la seva importància en la morbiditat i la mortalitat de les pacients. En relació amb la posologia, la formulació de 150 mg mensual, probablement sigui més còmoda. No obstant això, actualment no hi ha evidència que aquesta pauta millori el compliment.
  Per aquests motius no es pot recomanar aquest fàrmac com a tractament d'elecció en aquesta patologia.

RESUM DE LES PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES DEL MEDICAMENT

• INDICACIONS APROVADES

  Tractament de l’osteoporosi en dones postmenopàusiques amb risc de fractures elevat. S’ha demostrat una reducció en el risc de fractures vertebrals; l’eficàcia en fractures de coll femoral no ha estat establerta.

• MECANISME D'ACCIÓ

  L'àcid ibandrònic és un bifosfonat nitrogenat que inhibeix l'activitat osteoclàstica del teixit ossi sense influir directament en la formació de l'os.

• POSOLOGIA I FORMA D'ADMINISTRACIÓ

  La pauta és d'un comprimit de 150 mg, via oral, una vegada al mes, preferiblement el mateix dia de cada mes. S’ha de prendre després del dejuni nocturn (com a mínim, de 6 h) i una hora abans de l’esmorzar, de la primera beguda diferent d'aigua que es prengui en llevar-se o de qualsevol altre medicament o suplement, inclòs el calci. Els comprimits s’han d'empassar sencers, amb un got (de 180 ml a 240 ml) d’aigua de l'aixeta (mai aigua mineral). Cal que les dones estiguin assegudes o dempeus i que no s’allitin fins a una hora després de la presa. Els comprimits no s'han de mastegar, ni llepar, a causa del perill potencial que provoquin úlceres bucofaríngies.
  En cas d'oblit d'una dosi, la pacient ha de prendre un comprimit al matí següent del dia que recordi que va oblidar la dosi, tret que li quedin 7 dies, o menys, per a la següent administració; en aquest cas, s’ha d’esperar i continuar prenent la dosi mensual en la data originalment triada.

• DADES D'EFICÀCIA

  No hi ha assaigs comparatius amb altres bifosfonats. Els principals assaigs clínics en què s'ha estudiat l'eficàcia i la seguretat d’ibandronat (IBN) en el tractament de l’osteoporosi posmenopàusica són els estudis BONE i el MOBILE, en els quals es compara la pauta diària amb les intermitents.
  L'assaig BONE és un estudi aleatoritzat, amb cegament doble, de 3 anys de durada, en què van participar 2.946 dones postmenopàusiques d’una mitjana d’edat de 69 anys (50 - 80) i amb fractura vertebral prèvia [d’1 a 4 fractures i densitat mineral òssia (DMO) mitjana de - 2,8 (de - 2 a - 5)]. L’IBN va reduir significativament el risc de noves fractures vertebrals radiològiques. La reducció del risc relatiu va ser del 62 % en el grup IBN 2,5 mg/dia (p= 0,0001) i del 50 % en el grup d’IBN intermitent (20 mg, cada 2 dies, durant 24 dies, cada 3 mesos) (p= 0,0006), comparat amb placebo. IBN no va demostrar ser més eficaç que placebo en la reducció de les fractures no vertebrals ni en les fractures de maluc.
  En l’assaig MOBILE, aleatorizat, amb cegament doble, en què van participar 1.609 dones postmenopàusiques (mitjana d’edat de 66 anys (55 - 80), amb història de fractura prèvia en, aproximadament, el 47 % de dones a cada grup i DMO mitjana de - 3,3 (de - 2,5 a - 5), es va comparar l’IBN diari (2,5 mg/dia) amb l’IBN mensual (150 mg/mes). Als 2 anys de tractament, l’IBN oral mensual va demostrar la seva no-inferioritat en l'augment de la DMO lumbar, respecte a l’IBN oral diari.
  En ambdós assaigs, es van administrar suplements de calci i vitamina D a les pacients.
  En un assaig aleatorizat, obert i encreuat de 6 mesos de durada, el 66,1 % de les pacients va preferir IBN mensual respecte del 26,5 % que van preferir alendronat setmanal i el 7,4 % que no van tenir cap preferència (p < 0,0001). No es va mesurar l’acompliment terapèutic, per tant, es desconeix si l’administració mensual comporta o no una millora en aquest sentit.
  En una anàlisi posterior de l’estudi BONE, dut a terme en un subgrup de dones amb DMO de coll femoral < 3,0 es va evidenciar una reducció del risc de fractures no vertebrals amb la pauta diària {risc relatiu (RR) = 69 %, p= 0,0013}, però no pas amb la intermitent (rr= 37 % p= 0,22).

• DADES DE SEGURETAT

  Reaccions adverses:
  En l'estudi MOBILE, el perfil de seguretat d’IBN 150 mg/mes i IBN 2,5 mg/dia va ser similar. La majoria de les reaccions adverses van ser d'intensitat lleu a moderada. Les reaccions adverses més freqüents (1 % - 10 %) amb ibandronat mensual als dos anys van ser: dolor abdominal, dispèpsia, símptomes pseudogripals, nàusees, diarrea, miàlgia, artràlgia, artromiàlgia, rigidesa muscular, gastritis. No es van observar diferències en la incidència de reaccions adverses en el tracte gastrointestinal entre les pacients tractades amb IBN mensual i les tractades amb IBN diari. Les reaccions pseudogripals es van notificar de manera més freqüent en la pauta mensual que en la pauta diària; la major part d’aquestes es van produir després de la primera administració i no es van repetir en les dosis successives. Després de dos anys de tractament en l'estudi MOBILE no van aparèixer evidències de nefrotoxicitat ni d’osteonecrosi asèptica.

  Contraindicacions:
  Hipocalcèmia, hipersensibilitat al principi actiu o a algun dels excipients.

  Precaucions:
  Abans d'iniciar el tractament cal corregir la hipocalcèmia, així com els altres trastorns del metabolisme ossi i mineral. És essencial una aportació suficient de calci i vitamina D. Els bifosfonats s'han associat amb disfàgia, esofagitis i úlceres esofaríngies o gàstriques. Per tant, les pacients han de prestar una atenció especial en el compliment de les instruccions posològiques, sobretot aquelles pacients amb antecedents de prolongació del trànsit esofàgic, i han d’interrompre el tractament si apareixen aquests símptomes. Com que els AINE i els bifosfonats s'associen amb irritació gastrointestinal, es recomana tenir precaució quan s'administrin concomitantment.

  Interaccions amb medicaments:
  La biodisponibilitat oral disminueix amb la ingesta d'aliments i de medicaments que contenen cations multivalents (com ara calci, alumini, magnesi, ferro, llet i antiàcids). Així doncs, es recomana no prendre cap altre medicament per via oral com a mínim 6 hores abans i una hora després de prendre l’IBN.

  Utilització en grups especials:
  No és necessari un ajustament de dosi en pacients d'edat avançada, amb alteracions de la funció hepàtica o aclariment de creatinina = de 30 ml/min. No es recomana l'ús d’IBN en pacients amb aclariments inferiors.
  

Especialitats	Lab.\preu
Bonviva® 150 mg comprimits recoberts	Roche // 34,6 €

Per a la realització d’aquesta avaluació s’ha seguit el procediment normalitzat de treball del Comitè Mixta d’Avaluació de Nous Medicaments (CmENM) d’Andalusia, País Basc, Institut Català de la Salut, Aragó i Navarra.