Objectiu. Investigar l'associació entre les intervencions que redueixen el colesterol i el risc de mort per suïcidi, accident o traumatisme (mortalitat no deguda a malaltia: MNDM).

Disseny. Metaanàlisi d'assaigs clínics aleatoris (ACA).

Identificació de dades. Es van seleccionar els treballs citats a les bibliografies dels estudis i articles de revisió publicats i a una recerca a Medline que comprenia des del gener de 1996 al març del 2000. Els descriptors van ser "assaig clínic aleatori", amb cada una de les següents paraules clau: "colesterol", "dieta amb limitació de greixos" i "fàrmacs hipolipemiants". No es va fer restricció per idioma. Es va contactar amb els autors d'alguns assaigs i es van incloure les dades de 4 assaigs no publicats.

Selecció d'estudis. Es van seleccionar els ACA de tractaments que reduïen el colesterol sèric i en els quals els participants eren assignats aleatòriament a una intervenció per disminuir el colesterol o a un grup control . En el grup control els nivells de colesterol havien de tenir una variació ≤ 5 % mentre durava l'assaig. Altres intervencions com ara fàrmacs antihipertensius, consell antitabac o reducció de l'estrès havien d'ésser similars en els 2 grups. Només es van incloure els assaigs dissenyats per mesurar els efectes del tractament en episodis clínics i mortalitat. Un investigador independent havia d'adjudicar la causa de la mort. Es van revisar 19 de 21 ACA possibles amb dades disponibles de mortalitat no causada per malalties.

Extracció de dades. Les intervencions revisades van ser: modificacions dietètiques, tractament farmacològic i cirurgia parcial amb bypass ileal d'1-10 anys. Mesures principals: morts per suïcidi, accident o morts violentes en els grups de tractament comparades amb les dels grups control. Es calculà l'odds ratio total i els intervals de confiança del 95 % per a la MNDM en els grups tractats en relació amb els grups control.

Resultats principals. : Els ACA es van classificar en ACA de prevenció primària (n= 8), si els participants no tenien antecedents de malaltia coronària, i de prevenció secundària, si tenien evidència clínica de cardiopatia isquèmica (n=11). La majoria dels participants eren homes de 40 a 70 anys. Els ACA de prevenció primària tenien 42.500 participants i els de prevenció secundària 28.204. El nombre total de participants en aquesta metaanàlisi va ser de 215 pacients que van morir per causes no degudes a malaltia. Tots els ACA, menys un, van assignar el mateix nombre de participants als grups d'intervenció i als grups control. Les intervencions van ser dieta en 5 ACA, fàrmacs en 13 (estatines en 5 d'ells) i cirurgia en 1. El test de χ² d'heterogènesi entre els ACA no va ésser significatiu (p>0,05). L'odds ràtio total de MNDM en els grups tractats en relació amb els grups control va ser d'1,18 (IC 95 % de 0,91 a 1,52; p=0,20). En els ACA de prevenció primària l'odds ratio va ser d'1,28 (de 0,94 a 1,74; p= 0,12) i en els de prevenció secundària d'1,00 (de 0,65 a 1,55; p= 0,98). Els ACA que utilitzaven estatines no mostraven un augment de la MNDM (0,84, de 0,50 a 1,41; p=0,50) mentre que es va observar una tendència cap a l'increment de les morts per suïcidi i morts violentes en els ACA amb intervencions dietètiques i amb fàrmacs diferents a les estatines (1,32, de 0,98 a 1,77; p= 0,06). No es va trobar relació entre el grau de reducció del colesterol i la MNDM (p=0,23).

Font de finançament. Estudi finançat per United States National Institutes of Health.

Comentari crític. Sabem que els tractaments que disminueixen el colesterol sèric redueixen la morbimortalitat cardiovascular i que aquests tractaments poden afectar la mortalitat per altres causes. Encara no és clar si la MNDM augmenta amb la reducció del colesterol. Una metaanàlisi del 1990 de 103 morts per suïcidi o morts violentes entre els homes participants en amplis ACA de prevenció primària va trobar un increment significatiu en les dietes i fàrmacs que disminueixen el colesterol¹. Aquesta metaanàlisi reavalua els efectes potencials de les intervencions que redueixen el colesterol en la MNDM afegint resultats en població femenina, dades dels ACA de prevenció secundària i troballes dels ACA recents amb estatines. Els autors fan una anàlisi específica de les intervencions perquè les estatines i els altres tractaments tenen efectes significativament diferents en la mortalitat deguda a malaltia no coronària². Els dos ACA exclosos dels 21 amb dades disponibles de MNDM eren de prevenció secundària amb clofibrat, un fàrmac que no utilitzem actualment i els seus resultats eren incomplets. Els ACA exclouen molts pacients que poden ser especialment susceptibles als efectes psicològics dels tractaments mèdics. El biaix de selecció dels pacients en relació amb la influència dels efectes del tractament en la mortalitat no deguda a malaltia és difícil de determinar, però el petit nombre de morts per assaig pot afectar la interpretació dels resultats de la metaanàlisi amb un increment potencial del 50 % en la MNDM. L'absència d'un efecte significatiu del tractament en aquest tipus de mortalitat no exclou la possibilitat que la reducció del colesterol tingui alguns efectes adversos en el benestar psicològic o en la qualitat de vida. Aquesta metaanàlisi ens aporta:

1. Evidència que els tractaments que disminueixen el colesterol no afecten el risc de mort per suïcidi, accident o traumatisme;

2. Les estatines no augmenten la mortalitat no deguda a malaltia però, l'efecte dels altres tractaments és menys clar.

Bibliografia:

1. Muldoon MF, Manuck SM, Mathews FM. Lowering cholesterol concentrations and mortality: a quantitative review of primary prevention trials . BMJ 1990; 301-14.
   
   

2. Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Systematic review on the risk and benefit of different cholesterol-lowering intervenions . Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 187-95.
   
   

Revisora
Dolors Roselló
EAP Dr. Sayé