Objectiu. Comprovar si el control metabòlic preconcepcional i del primer trimestre de la gestació s'associa o no amb l'aparició d'avortaments i de complicacions neonatals.

Disseny. Estudi longitudinal prospectiu, estudi de cohort.

Emplaçament. Serveis d'obstetrícia i endocrinologia de l'Hospital de la Paz (Madrid).

Pacients. 69 pacients diabètiques, 62 amb diabetis tipus 1 i 7 amb diabetis tipus 2, en edat gestacional, durant el període 1992-1998.

Intervenció i mesures. Les pacients diabètiques que manifestaven el seu desig de quedar embarassades eren enviades a la Unitat de Diabetis i Embaràs per al seu control preconcepcional.

Des de la primera visita eren controlades per l'equip mèdic i la infermera educadora, i eren sotmeses a un tractament amb insulina. Cada mes se'ls feia la prova de l'hemoglobina glicosilada (HbA1c); quan s'obtenien 2 valors d'HbA1c del 7 % o inferiors, en absència d'hipoglucèmies greus, es permetia l'embaràs.

En les diabètiques embarassades es van considerar les variables següents: índex de massa corporal (IMC) final preconcepcional, dosi i nombre d'injeccions d'insulina finals, edat, l'última HbA1c del període preconcepcional, HbA1c durant l'embaràs i edat gestacional en el moment del part.

Es va aconseguir el pes del nounat i es va calcular l'índex ponderal fetal (IPF); es va considerar que existia una macrosomia si el pes, per l'edat gestacional, era superior al percentil 90, segons les taules de Lubchenco.

Es van fer controls metabòlics en el període preconcepcional i durant la gestació. Es va analitzar la relació entre els paràmetres de control metabòlic en el període preconcepcional i l'evolució de la gestació.

Resultats. Un total de 69 dones diabètiques van ser estudiades i 50 (72,6 %; IC 95 %: 62-83 %) van quedar embarassades. D'aquestes 50 embarassades, 42 (84 %; IC 95 %: 73,5-94,5 %) van aconseguir un embaràs a terme (41 gestacions amb fetus únic i una gestació múltiple) i 8 pacients van presentar un avortament (16 %;IC 95 %: 5,5-27 %).

De la resta, 19 pacients, 5 van abandonar el control preconcepcional per complicacions de la diabetis (7 %; IC 95 %: 1-13,5 %), unes altres 5 per manca de motivació (7 %; IC 95 %: 1-13,5 %), 6 per esterilitat (9 %; IC 95 %: 2-15,5 %) i 3 per altres motius (4 %; IC 95 %: 6-9,3 %).

No van haver-hi diferències entre les pacients que van avortar i les que no van avortar, en relació amb l'HbA1c preconcepcional final, edat, temps d'evolució de la diabetis i edat al diagnòstic, presència d'anticossos antitiroideos o de vasculopatia. En els 41 embarassos amb fetus únic, van presentar macrosomia un 36,6 % (IC 95 %: 21,2-52 %), hipoglucèmia neonatal un 19,5 % (IC 95 %: 6,9-32 %) i malformacions greus un 2,4 % -un cas- (IC 95 %: 2-7,4 %). L'HbA1c mitjana (desviació estàndard) de les 41 pacients embarassades amb fetus únic a l'inici del període preconcepcional va ser del 7,6 % (1,3) (IC 95 %: 7,1-7,9 %), i al final d'aquest període del 6,5 % (0,7) (IC 95 %: 6,3-6,7) ( p< 0,0001). L'HbA1c, en finalitzar el control preconcepcional, va ser del 6,8 % (0,7) (IC 95 %: 6,5-7,2) en el grup amb macrosomia enfront del 6,3 % (0,7) (IC 95 %: 6-6,6) del grup sense macrosomia (p=0,019). L'HbA1c preconcepcional va evidenciar una correlació lineal del pes del nounat ( r=0,432: p=0,014) amb l'índex ponderal fetal (r=0,450: p=0,009) i amb una puntuació de morbiditat (r=0,458: p=0,007).

Conclusions. Un bon control metabòlic en el període preconcepcional contribueix a la disminució de la incidència de macrosomia i de morbiditat neonatal.

Font de finançament. No consta.

Comentari crític. Segons els resultats d'aquest estudi i d'altres de característiques semblants, amb la finalitat d'evitar les complicacions neonatals en les pacients diabètiques, s'han d'intensificar els controls metabòlics abans de la concepció i durant el primer trimestre de l'embaràs, etapes de l'embriogènesi i de l'organogènesi.

Per evitar la macrosomia es requereix un control metabòlic més estricte que el necessari per disminuir el risc d'avortament i malformacions congènites.

La macrosomia en les pacients diabètiques es presenta amb una freqüència que oscil·la entre el 18,5 % i el 41 %, enfront d'unes taxes que van del 8 % al 11,4 % en la població general. La demostració de que l'hemoglobina glicosilada preconcepcional i la del primer trimestre es relacionen amb la incidència de macrosomia ens obliga a intentar un bon control metabòlic durant aquests períodes per evitar la macrosomia fetal.