Objectiu. Determinar si la reducció d'episodis coronaris majors (ECM) amb gemfibrozil en l'assaig de prevenció secundària VA-HIT es pot atribuir als canvis en els nivells plasmàtics de lípids.

Disseny. Estudi multicèntric, randomitzat, doblement cec i controlat amb placebo des del setembre de 1991, fins a l'agost de 1998.

Emplaçament. 20 centres hospitalaris nord-americans del Departament d'Estudis de Negocis de Veterans.

Participants. 2.531 homes amb antecedents de malaltia coronària que tenien nivells d'HDL-c baixos ( ≤ 40 mg/dl, mitjana: 32 mg/dl), de LDL baixos ( ≤ 140 mg/dl, mitjana: 111 mg/dl) i triglicèrids ≤ 300 mg/dl (mitjana: 162 mg/dl).

Intervenció. Els participants es van assignar aleatòriament per rebre gemfibrozil, 1.200 mg/dia (n=1.264), o placebo (n=1.267).

Mesures principals. Relació dels nivells de lípids basals i la mitjana durant els primers 18 mesos de tractament amb gemfibrozil i incidència combinada d'infarts de miocardi no fatals i mort per malaltia coronària.

Resultats principals. Les concentracions d'HDL-c es van relacionar inversament amb els episodis coronaris majors. L'anàlisi multivariada proporcional de Cox va mostrar, en el grup de gemfibrozil, una reducció de l'11 % en els episodis coronaris majors per a cada increment de 5 mg/dl en l'HDL-c ( p= 0,02). Els episodis es van reduir amb gemfibrozil, més enllà de l'increment explicable pels augments de l'HDL-c, particularment en els valors d'HDL-c dels quarts quintils durant el tractament. Només l'increment en l'HDL-c prediu, significativament, un risc menor d'ECM en l'anàlisi multivariada, ni els nivells de triglicèrids ni els de l'LDL-c, basals o durant l'assaig, predeien ECM.

Conclusions. Les concentracions d'HDL-c obtingudes amb el tractament amb gemfibrozil predeien una reducció significativa en els ECM en homes amb nivells baixos d'HDL-c. No obstant això, els canvis en els nivells d'HDL-c només expliquen parcialment l'efecte beneficiós de gemfibrozil.

Font de finançament. Estudi finançament pel Departament of Veterans Affairs i per Parke-Davis.

Comentari crític. Aquest assaig es va dissenyar per determinar si l'augment dels nivells d'HDL-c podria disminuir la incidència d'ECM en un grup d'homes d'alt risc coronari amb nivells d'HDL-c baixos. El tractament amb gemfibrozil, 1.200 mg/dia, va reduir un 22 % la incidència d'infarts de miocardi no fatals i fatals durant un període de seguiment d'uns 5 anys; juntament amb un augment de l'HDL-c, una disminució dels triglicèrids i cap canvi en els nivells de l'LDL-c. La reducció relativa d'aquests episodis amb gemfibrozil és molt similar a l'obtinguda en els recents assaigs clínics aleatoris de prevenció secundària amb estatines en pacients amb elevacions moderades dels nivells d'LDL-c^1,2. S'han exclòs els pacients amb LDL-c alt perquè serien candidats a un tractament amb estatines en lloc de gemfibrozil. La reducció dels infarts de miocardi no fatals i fatals amb gemfibrozil està correlacionada amb les concentracions d'HDL-c, però no amb les de triglicèrids o les de LDL-c. Després del primer any l'HDL-c es va incrementar un 6 %, els triglicèrids van disminuir un 31 % i l'LDL-c no es va modificar. En l'anàlisi multivariada, ajustada pels factors de risc: diabetis, hipertensió arterial, tabaquisme, edat i índex de massa corporal, només l'HDL-c va predir una reducció significativa d'ECM.

Bibliografia:

1. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in pacients with average cholesterol levels . N Engl J Med 1996; 335: 1001-9.
   
   

2. The Long-Term Intervention with pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels . N Engl J Med 1998; 339,1349-57.
   
   

Revisora
Dolors Rosselló
EAP Dr. Sayè