Objectius. Es tracta d'una guia d'actuació clínica per al diagnòstic, l'avaluació i el tractament de les sinusitis bacterianes agudes, subagudes, i recurrents no complicades, des del primer any de vida fins als 21 anys.

Selecció d'articles. La guia ha estat elaborada per un comitè d'experts (diversos pediatres, un otorinolaringòleg, un radiòleg), en base a la recerca sistemàtica de la literatura científica des del 1966 fins al 1999. Es van examinar 138 articles, que van aportar 21 estudis qualificats. A més, van col·laborar altres grups d'especialistes (metges d'urgències, cirurgians, especialistes d'asma i al·lèrgia). Quan no hi havia dades disponibles es va utilitzar una combinació de l'evidència científica i de l'opinió dels experts.

Resultats principals.
Recomanació 1: El diagnòstic de la sinusitis bacteriana aguda s'ha de basar en criteris clínics, en nens que presenten símptomes respiratoris de vies altes, persistents o severs.
La infecció aguda dels sins paranasals dura menys de 30 dies i després de guarir-se, el malalt roman asimptomàtic. Es consideren símptomes persistents (entre 10-30 dies) el degoteig nasal o postnasal (greu si és purulent), la tos, la febre (greu si és més de 39º C), el mal de cap intens localitzat al voltant dels ulls, el dolor facial, el dolor unilateral amb la percussió o pressió directa sobre el cos dels sins frontals i maxil·lars i la inflamació periorbitària (suggestiva de sinusitis etmoïdal).
La sinusitis subaguda es defineix per la persistència de símptomes lleus o moderats, i sovint intermitents, amb una durada entre 30 i 90 dies. La febre no sol ser un símptoma important.
La sinusitis bacteriana aguda recurrent es defineix com la que es produeix quan hi ha 3 episodis de sinusitis aguda bacteriana en 6 mesos o 4 episodis en 12 mesos. El pacient està lliure de símptomes entre els episodis.
Les causes que predisposen a tenir sinusitis recurrent són: les infeccions virals respiratòries de vies altes, les rinitis de base al·lèrgica o no al·lèrgica, la fibrosi quística, les immunodeficiències, les discinèsies ciliars, o els problemes anatòmics.

Recomanació 2a: Els estudis d'imatge no són necessaris per confirmar el diagnòstic clínic de sinusitis en nens de 6 anys o menys. Una història clínica positiva prediu la troballa de radiografies alterades en el 88 % dels casos. Cal reservar-les a situacions en què el pacient no millora o empitjora durant el curs d'una teràpia antibiòtica apropiada. En nens més grans de 6 anys o en nens de qualsevol edat amb símptomes severs és controvertida.

Recomanació 2b: La tomografia computaritzada dels sins paranasals hauria de d'estar reservada per a pacients en els quals la cirurgia sigui considerada com una estratègia de tractament (en sinusitis complicada o infeccions persistents o recurrents que no responen a la teràpia mèdica).

Recomanació 3: Els antibiòtics estan recomanats per al tractament de la sinusitis bacteriana aguda per tal d'aconseguir un més ràpid guariment clínic.
Els principals patògens bacterians de les sinusitis agudes, subagudes i recurrents són: Streptococcus pneumoniae (30 %), Haemophilus influenzae (20 %) , i Moraxella catarrhalis (20 %). Els aspirats sinusals restants (20 %) són estèrils.
En absència de factors de risc, un 80 % d'infants respondran al tractament amb amoxicil·lina. Són factors de risc: l'assistència a guarderies, el fet d'haver rebut antibiòtics durant els 90 dies previs i el de tenir menys de 2 anys. Si aquests factors no hi són, s'aconsella el tractament amb amoxicil·lina a dosis usuals o altes (90mg/kg/dia, en 2 dosis). En cas d'al·lèrgia amb reaccions d'hipersensibilitat que no siguin de tipus I: cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima, cefdinir). En reaccions al·lèrgiques greus: claritromicina o azitromicina. Si el pacient no millora en 2 -3 dies, rebent les dosis habituals d'amoxicil·lina, o presenta una malaltia moderada/severa, o ha rebut un tractament antimicrobià recentment, o va a la guarderia, ha d'iniciar-se un tractament amb dosis altes d'amoxicil·lina-clavulànic (80-90 mg/kg/dia d'amoxicil·lina amb 6,4 mg/kg/dia de clavulànic, en 2 dosis). Teràpies alternatives: les cefalosporines. Si el nen vomita: ceftriaxona per via endovenosa o intramusucular, per després passar a un antibiòtic per via oral. Si tampoc hi ha milloria després del canvi d'antibiòtics s'imposa el tractament endovenós amb cefotaxima o ceftriaxona, i/o la derivació a l'otorinolaringòleg per practicar l'aspiració del si maxil·lar.
No s'ha estudiat d'una manera sistemàtica quan ha de durar el tractament. Alguns autors aconsellen fer la teràpia fins que el malalt no tingui símptomes, i llavors continuar-la encara 7 dies més.
No es fan recomanacions sobre teràpies adjuvants, profilaxi antibiòtica ni medicina complementària/alternativa ja que les dades són limitades i controvertides.

Recomanació 4: Els nens amb complicacions o sospita de complicacions d'una sinusitis bacteriana aguda han de ser tractats ràpidament i agressiva. Això hauria d'incloure la consulta amb l'otorinolaringòleg, l'especialista de malalties infeccioses, l'oftalmòleg i el neurocirurgià.
La inflamació i la infecció periorbitària i intraorbitària són les complicacions més comunes de les sinusitis agudes, i amb més freqüència són causades per una etmoïditis aguda. Les complicacions poden ser classificades en: cel·lulitis periorbitària o edema simpàtic, abscés subperiòstic, abscés orbitari, cel·lulitis orbitària, i trombosi del sinus cavernós. Aquestes complicacions requeriran pràcticament sempre un ingrés hospitalari i una teràpia antibiòtica agressiva, i en les complicacions supuratives es requereix generalment un drenatge quirúrgic ràpid.

Conclusions. La guia ofereix recomanacions per al maneig de les rinosinusitis bacterianes en el nen, així com estratègies d'actuació davant d'aquest problema.

Font de finançament. No hi consta

Comentari crític. La revisió sistemàtica de la literatura per a l'elaboració d'aquesta guia fa paleses les limitacions de l'evidència científica en aquest tema, per la seva escassetat. Els autors reconeixen que aquesta escassetat i l'heterogeneïtat de les dades no permeten una metaanàlisi formal. Així mateix, proposen múltiples línies d'investigacions futures.

Un punt remarcable és el consell d'utilització d'antibiòtics en el nen amb sinusitis, i el fet que aquesta utilització s'hagi de basar en criteris clínics, especialment la durada dels símptomes i la seva severitat. Aquest és un dels cavalls de batalla dels pediatres d'atenció primària: la utilització correcta de l'antibioteràpia en els nens que pateixen infeccions respiratòries repetides. Doncs bé, la guia, a més de les recomanacions bàsiques reflectides en aquest resum, ofereix una sèrie de matisacions, en relació amb l'avaluació d'aquests nens, força interessants i que justifiquen la lectura de l'article original.