Objectius. Revisió sistemàtica que avalua la qualitat de l'evidència en què es basen diverses alternatives de vacunació per a la varicel·la (VV): 1) vacunació universal de lactants sans; 2) vacunació de nens grans que no hagin contret la malaltia; 3) vacunació d'adolescents i adults susceptibles. Es van valorar l'efectivitat, les reaccions adverses i la relació cost- efectivitat d'aquesta intervenció.

Selecció de dades. Revisió de bases de dades Medline, Embase i Cochrane Library, sense restricció d'idioma. Criteris d'inclusió: assaigs clínics aleatoris (ACA) en els quals es va vacunar persones sanes amb la VV; les variables de resposta recollides eren incidència de varicel·la, d'herpes zòster i efectes adversos de la VV; estudis de cohorts que oferien resultats a llarg termini sobre la incidència de varicel·la en nens vacunats. La qualitat dels estudis es va fer segons la metodologia proposada per la Canadian Task Force. El nivell de l'evidència i la força de cada recomanació es van classificar segons l'estructura jeràrquica creada per aquest organisme. 24 ACC i 18 estudis de cohorts van ser finalment inclosos en la revisió.

Resultats principals En població infantil s'han publicat percentatges d'eficàcia protectora (EP) d'un 83 % als cinc anys. El nombre necessari de nens a vacunar per prevenir un cas de varicel·la (NNT) és entre 5,5 i 11,8. El NNT necessari per prevenir un cas de varicel·la complicada oscil·la entre 550-1180. En nens petits, l'EP s'assoleix després de l'administració d'una sola dosi de vacuna. En diversos estudis en adolescents que analitzaven l'efectivitat de la VV es va constatar que aquesta s'assolia tant amb pautes d'una dosi com amb dos (nivell d'evidència: II-2). No es van identificar estudis que comparessin l'eficàcia d'un règim d'una dosi amb un altre de dues. El nivell d'anticossos anti V-Z a les sis setmanes postvacunació es va correlacionar amb l'efectivitat de la vacuna per prevenir la varicel·la fins 10 anys després (nivell II-2). La durada de la seroconversió va ser del 100 % als sis anys en nens i 100 % als dos anys en adolescents i adults (nivell I). La incidència d'H-Z després de l'administració de VV és 21 casos/ 100.000 persones-any en comparació amb 77 casos/ 100.000 persones- any en nens en edat escolar que havien patit la varicel·la. Els casos d'H-Z són lleus. En estudis de simulació s'ha conclòs que la vacunació és cost- efectiva, tant en terminis de cures de salut com de despeses socials: 5,40 dòlars per cada dòlar invertit en vacunació de nens preescolars. Un altre estudi va estimar un estalvi de 2,67 i 0,67 dòlars per cada dòlar invertit en vacunació, amb i sense inclusió de les despeses socials respectivament. En nens majors (9-12 anys) i adolescents, l'estratègia més cost- efectiva va ser la determinació prèvia de serologia seguida de vacunació dels casos seronegatius. En embarassades, la realització del cribratge prenatal seguit de vacunació després del part de les dones seronegatives també va ser cost-efectiva.

Conclusions dels autors. Hi ha proves concloents sobre l'efectivitat de la VV per prevenir la varicel·la en nens. La vacunació és cost- efectiva, sobretot si s'inclouen en l'anàlisi les despeses socials. És necessària la realització d'estudis en adolescents i adults que comparin l'efectivitat de la pauta d'una sola dosi amb la de dues dosis.

Font de finançament. No hi consta

Intervenció	Efectivitat	Nivell d'evidència	Recomanació
Immunització als 12- 15 mesos	Efectiva per a la prevenció d’infecció per varicel·la i casos secundaris en contactes domiciliaris.	ACA (nivell I). Estudis de cohorts prospectius (nivell II-2).	A: Hi ha bona evidèn-cia per incloure la va-cunació en les cures rutinàries de salut*.
Extensió de la immunit-zació fins els 12 anys	Efectiva per a la prevenció d'infecció per varicel·la i casos secundaris en contactes domiciliaris.	ACA (nivell I). Estudis de cohorts prospectius (nivell II-2).	A: Hi ha bona evidèn-cia per incloure la va-cunació en les cures rutinàries de salut*.
Immunització d'adolescents susceptibles	Efectiva per a la prevenció d'infecció per varicel·la i casos secundaris en contactes domiciliaris.	Estudis de cohorts prospectius (nivell II-2).	B: Suficient evidència per incloure la vacu-nació en les cures rutinàries de salut.
Immunització d'adults susceptibles	Efectiva per a la prevenció d'infecció per varicel·la i casos secundaris en contactes domiciliaris.	Assaigs controlats (nivell II-1) Estudis de cohorts prospectius (nivell II-2).	B: Suficient evidència per incloure la vacu-nació en les cures rutinàries de salut.
*Hi ha també bona evidència per l'administració simultània amb vacuna triple vírica en llocs separats.

Comentari crític. Els resultats d'aquesta revisió estan també redactats en forma de guia de pràctica clínica de la Canadian Task Force on Preventive Health Care. El seu resum¹ així com el text sencer ² estan disponibles a través d'Internet. A Espanya es van declarar durant l'any 2000, 181.109 casos de varicel·la³. Segons dades del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de l'Asociación Española de Pediatría, aquesta malaltia és responsable de 1.000 ingressos/ any i de 5-6 morts/ any⁴. No hi ha estudis a nivell estatal sobre casos de varicel·la complicada, que s'estimen en un 1 % en l'estudi que aquí es valora. Assumint un percentatge semblant al nostre medi, això donaria una xifra de 1.800-1.900 casos de varicel·la complicada/ any (dels que uns 1.000 necessitarien ingrés hospitalari, segons les dades del CAV). No hi ha estudis d'àmbit estatal que avaluïn els costos derivats del patiment d'aquesta malaltia. Es disposen de dades parcials d'alguns centres hospitalaris: Riaza et al⁵ van registrar, durant un període de cinc anys consecutius, 84 ingressos per varicel·la complicada al seu centre hospitalari. El cost directe total derivat de l'ingrés d'aquests nens es va estimar en 44 milions de pessetes- més de 500.000 PTA nen-. Si aquesta xifra fos representativa del cost medi per varicel·la complicada en qualsevol hospital d'Espanya, el cost global anual per tot l'estat seria d'uns 500 milions PTA/ any. Hi ha estudis de cost-efectivitat, fets a altres medis, que posen de manifest que la vacuna de la varicel·la és cost-efectiva, tant en termes de costos directes (dependents directament de les cures sanitàries que necessita el nen) com indirectes (per exemple, nombre d'hores laborals perdudes pels pares amb la despesa econòmica que això suposa per al conjunt de la societat)^6,7. Els estudis identificats per Skull i Wang en la seva revisió apunten en la mateixa direcció¹. L'estratègia més cost- efectiva és la vacunació universal als 12-15 mesos⁶, criteri que coincideix amb les directrius del CAV⁴.

Ha d'incloure's la vacuna contra la varicel·la en els calendaris vacunals de les comunitats autònomes de l'Estat? La resposta sembla afirmativa. Els estudis existents confirmen que es tracta d'una vacuna segura, eficaç (sobretot en les formes greus)⁴ i cost-efectiva. Pot ser administrada sense problemes en la mateixa visita que els nens reben la triple vírica. Per tot això és necessari que les autoritats sanitàries del nostre país prenguin consciència de la necessitat d'oferir protecció contra aquesta malaltia a tots els nens de 15 mesos i a aquells fins 12 anys d'edat que no hi hagin contret la varicel·la anteriorment.

Bibliografia.

1. Skull SA, Wang EEL. Preventive health care, 2001 update: Use of varicella vaccine in healthy populations.
   
   

2. Skull SA, Wang EEL with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Use of Varicella Vaccine in Healthy Populations: Systematic Review and Recomendations . CTFPHC Technical Report#01- 1. Abril, 2000 . London, ON: Canadian Task Force.
   
   

3. Boletín Epidemiológico Semanal (Semanas 51- 52) 2000: 8; 265- 276
   
   

4. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Calendario Vacunal de la Asociación Española de Pediatría 2001- 2002 . An Esp Pediatr 2001: 55: 30-8.
   
   

5. Riaza M, de la Torre M, Mencia S, Molina JC, Tamariz-Martel A. Complications of varicella in children . An Esp Pediatr 1999; 50: 259-62.
   
   

6. Scuffham PA, Lowin AV, Burgess MA. The cost-effectiveness of varicella vaccine programs for Australia . Vaccine 1999; 18: 407-15.
   
   

7. Schuffman P, Devlin N, Eberhardt- Phillips J, Wilson- Salt R. The cost- effectiveness of introducing a varicella vaccine to the New Zealand immunisation schedule . Soc Sci Med 1999; 49: 763-7.
   
   

Revisor
José Cristóbal Bruñuel
EAP Girona-4