Objectiu. Estudiar l'efecte de la supressió del tractament en pacients amb infecció pel virus de la immunodeficiència humana, en els quals la combinació de fàrmacs no ha obtingut una supressió permanent de la replicació del VIH.

Disseny. L'estudi es compon de dues parts. La primera és un estudi d'intervenció, no cec, on 16 pacients són assignats aleatòriament en una proporció 2:1 a aturar o a continuar la teràpia antiretroviral. El segon component de l'estudi és prospectiu i observacional amb 7 pacients (en els quals s'atura la teràpia).

Emplaçament. Hospital General de San Francisco (USA).

Participants. S'hi van incloure 23 pacients infectats pel VIH, en tractament. Els criteris per ser inclòs a l'estudi van ser: estar rebent tractament amb un inhibidor de la proteasa almenys els últims 12 mesos, sense canvi de fàrmac durant els últims 4 mesos; un nivell de RNA del VIH de més de 2.500 còpies per mil·lilitre durant els 6 mesos anteriors; un nombre de cèl·lules CD4 d'almenys 100 per mil·límetre cúbic. Els pacients que no compleixen aquests criteris s'inclouen a l'estudi observacional.

Intervenció. A cada pacient se li va fer una visita de cribratge i una visita per mesurar nivells basals en la qual es decidia si continuar o aturar el tractament antiretroviral. Després s'avaluaven cada setmana, durant 12 setmanes. Els pacients als qui s'aturava el tractament farmacològic eren controlats després, cada 4 setmanes, fins que es tornés a instaurar la pauta de medicaments i més endavant, cada 3 mesos.

Es mesuraven els nivells de RNA del virus en cada visita amb l'Assaig de Cadena Ramificada de DNA i es donava el resultat en una escala logarítmica. Es mesurava la susceptibilitat als fàrmacs del virus en mostres de plasma congelat per mitjà de "l'Assaig ràpid de virus recombinant". Es mesurava la capacitat replicativa del virus donada com a ràtio, enfront de la capacitat replicativa del virus salvatge.

Es feien cultius de cèl·lules mononuclears perifèriques del pacient, cocultivant-les amb cèl·lules mononuclears d'individus seronegatius. Es prenia una mostra en cada visita de control, i es mesurava l'activitat de replicació viral per ELISA de l'antigen p24 del VIH.

Es feia la seqüenciació dels virus aïllats del plasma i de les cèl·lules mononuclears perifèriques, amb mitjans basats en l'estudi de les dues poblacions de virus.

Principals mesures. Anàlisi de regressió amb model mixt que serveix per comparar els canvis en el nombre de CD4 i els nivells de RNA del VIH dels dos grups.

Anàlisi de Kaplan-Meier per estimar el temps que tarda en aparèixer un virus sensible a medicaments després d'aturar la medicació.

Resultats. Es van incloure un total de 23 pacients: 16 en la primera part de l'estudi (11 per aturar la teràpia i 5 per continuar-la) i 7 en l'estudi prospectiu observacional.

En el punt de partida la majoria de pacients de l'estudi prospectiu d'intervenció tenien recomptes més alts de CD4 en plasma i nivells més baixos de RNA del VIH que els pacients de l'estudi prospectiu observacional. D'aquests pacients se'n van excloure 6 per diversos motius, en

diverses fases de l'estudi (2 per descensos intensos de nombre de CD4 i 3 per efectes adversos greus).

En els pacients del primer component de l'estudi que van aturar la teràpia durant 12 setmanes es va observar un descens mitjà de recompte de cèl·lules de 128 per mil·límetre cúbic i un increment mitjà del nivell de RNA del VIH de 0,84 log còpies per mil·lilitre. En els pacients que van continuar la teràpia durant 12 setmanes es va veure un descens mitjà de 15 cèl·lules per mil·límetre cúbic i un increment mitjà de nivells de RNA del VIH de 0,31 log còpies per mil·lilitre. En l'anàlisi de regressió de mesures repetides entre els pacients que van continuar i aturar la teràpia, les diferències en els canvis en el nivell de RNA del VIH van ser significatives (P>0,001) i també la diferència en el recompte de cèl·lules CD4 (P=0,005).

La resistència als fàrmacs va ser estable durant 12 setmanes en 5 pacients que van continuar la teràpia antiretroviral. Enfront d'això la susceptibilitat als inhibidors de la proteasa va canviar els nivells del virus salvatge en 9 dels 10 pacients de l'estudi prospectiu d'intervenció que van aturar la teràpia. El mateix va succeir en els pacients de l'estudi prospectiu observacional ( en 6 dels 7 pacients). En tots aquests pacients el temps mitjà per a l'augment de susceptibilitat va ser de 6 setmanes.

Es va utilitzar una anàlisi multivariada proporcional per determinar els factors que podien predir un canvi en la susceptibilitat als inhibidors de la proteasa, en els 17 pacients que van aturar la teràpia. Un augment més gran de supressió viral entre el nivell mesurat abans del tractament amb inhibidors de la proteasa i el mesurat a l'inici de l'estudi s'associava amb una pèrdua més ràpida de resistència als fàrmacs (risc relatiu d'1,4 per cada 0,10 log de descens en el RNA del VIH en plasma; IC 95 %, 1,1 a 1,8; P=0,003). El menor nivell de resistència als inhibidors de la proteasa, en iniciar-se l'estudi, no anava associat amb un descens més ràpid de la resistència als fàrmacs.

Els autors fan la hipòtesi que l'augment de la replicació viral aniria associat amb l'aparició de la versió salvatge del virus. Per comprovar-la van analitzar dades dels 14 pacients que van aturar la medicació i van tenir un canvi brusc en la susceptibilitat a l'inhibidor de la proteasa. Els nivells plasmàtics de RNA del VIH a diversos temps després de l'aparició d'un virus sensible eren significativament més alts que en el moment de l'aparició del virus sensible (P<0,05 per a cada comparació de dades aparellades entre la setmana 0 i les setmanes 1,2,3,4,5 i 7). Els recomptes de cèl·lules CD4 també davallaven significativament després de l'aparició d'un virus susceptible als fàrmacs (P<0,05 per a cada comparació aparellada entre la setmana 0 i les setmanes 2,3,4,5,6 i 7).

En moltes de les mostres dels pacients que aturaven la teràpia també creixia la capacitat replicativa del virus, respecte de la capacitat replicativa inicial fins a la setmana 12 de l'estudi. El creixement va ser més gran en els pacients que havien estat assignats a l'atzar a aturar la medicació que en aquells que havien continuat el tractament (creixement mitjà de 0,5 i 0,2, respectivament). Hi va haver una correlació significativa entre el canvi en els nivells plasmàtics de RNA del VIH i el canvi en la capacitat replicativa durant les 12 setmanes d'avaluació (rho de Sperman =0,68, P=0,001).

Al començament de l'estudi, els virus aïllats de les cèl·lules mononuclears perifèriques tenien mutacions associades amb la resistència, tant en presència d'inhibidors de la proteasa com en la seva absència. En 9 pacients que van poder ser avaluats es van cocultivar cèl·lules mononu-clears perifèriques pròpies amb cèl·lules mononuclears de donants seronegatius, després que el tipus predominant de virus en el plasma havia canviat cap un tipus de virus amb fenotip sensible als medicaments antiretrovirals. En cada pacient sensible als fàrmacs es van poder aïllar virus en absència d'inhibidors de la proteasa. Quan els cultius es van fer en presència d'inhibidors de la proteasa, no hi va haver creixement viral en 4 dels pacients, però sí en els 5 restants.

15 dels 17 pacients als qui es va aturar la medicació la van tornar a començar i se'ls va fer un seguiment durant 24 setmanes. Els virus d'aquests pacients eren susceptibles als inhibidors de la proteasa quan es van tornar a medicar. La disminució mitjana de nivells de RNA del VIH en els intervals entre el reinici del tractament i les setmanes 12 i 24 va ser de 2,3 i 1,6 log còpies per mil·lilitre i l'increment mitjà en el recompte de cèl·lules CD4 va ser de 102 i 77 cèl·lules per mil·lilitre.

Conclusions. Aturar la medicació antiretroviral en pacients en els quals no s'hagi aconseguit una supressió viral completa comporta un increment en els nivells de RNA del VIH en plasma i un descens en el recompte de cèl·lules CD4, així com una disminució de la resistència dels virus als fàrmacs. Això suggereix l'aparició d'un virus salvatge com a conseqüència de l'aturada de la medicació. La continuació de la teràpia farmacològica contra un virus resistent, a més, contribueix parcialment a la supressió de la replicació viral.

La resposta virològica a la teràpia antiretroviral combinada és limitada en pacients en els quals no s'ha aconseguit amb d'altres règims terapèutics. Això és, en part, degut a l'àmplia resistència creuada entre les diferents classes de fàrmacs antiretrovirals. Hipotèticament, els virus multiresistents als fàrmacs, degut a les seves múltiples mutacions, no serien capaços de persistir indefinidament sense teràpia, donant als pacients una nova oportunitat d'una supressió viral permanent. Però, en contra d'això, hi hauria la persistència, demostrada en l'estudi, de virus resistents als fàrmacs en reservoris cel·lulars de llarga vida.

Per tant, la continuació del tractament en pacients amb un règim amb inhibidors de la proteasa aniria associada amb un benefici clínic a llarg termini.

Comentari crític. En pacients sotmesos a una teràpia antiretroviral i amb virèmies persistents a causa de la resistència del virus VIH es planteja el dilema d'aturar la teràpia durant un període suficient perquè desapareguin els virus resistents per tornar a reiniciar la teràpia. L'estudi demostra que, malgrat que s'aturi la teràpia, els virus resistents no desapareixen dels reservoris cel·lulars de vida llarga.

El present treball és un estudi consistent en dues parts (un assaig clínic aleatori amb bons criteris d'inclusió i gran fiabilitat i un estudi prospectiu observacional amb els pacients que no compleixen els criteris d'inclusió, que ajuda a reforçar els resultats) del qual es pot concloure que mantenir la teràpia antiretroviral en aquests pacients amb limitades opcions terapèutiques pot anar associat amb un benefici clínic mantingut.

Les exclusions de pacients en l'ACA no afecten la validesa de l'estudi.

Les dades sobre la capacitat replicativa viral i la persistència de virus VIH-1 resistents provenen de proves "in vitro" que no reprodueixen exactament el complicat entorn "in vivo" i que, per tant, s'han de prendre amb una certa cautela.

La seqüenciació del genoma dels virus dels pacients, al llarg de les setmanes de l'estudi, confirma que hi ha canvis d'aminoàcids en posicions que confereixen resistències als inhibidors de la proteasa en els diversos pacients en l'anàlisi inicial.

Les implicacions clíniques a llarg termini d'aquest estudi resten, però, encara per determinar.