Objectiu. Determinar l'adequació del tractament antibiòtic (ATB) prescrit en nens que van als serveis d'urgència hospitalaris (SUH) per presentar una infecció respiratòria aguda (IRA), en comparació amb una guia de referència; avaluar la variabilitat de la prescripció d'ATB entre els diversos centres hospitalaris.

Disseny. Estudi multicèntric transversal.

Emplaçament. SUH d'onze hospitals espanyols.

Participants. 6.249 nens menors de 18 anys que van anar al SUH i van ser diagnosticats d'IRA durant el període d'estudi (30 dies seleccionats aleatòriament en les estacions d'hivern i primavera).

Intervenció i mesures. Variables: edat, sexe, història prèvia d'al·lèrgia a ATB, diagnòstic (segons ICD-9), comorbilitat, tractament ATB previ, tipus d'ATB prescrit, via d'administració, destí final del malalt (ingrés o alta), tipus de metge (resident, pediatre, altres). La prescripció es va comparar amb una guia elaborada per un pannell d'experts. Les seves recomanacions es van dividir en: 1a elecció i ús alternatiu. Si la prescripció del metge no s'ajustava a aquests dos tipus de recomanacions, es va considerar com a prescripció inadequada. Les recomanacions es van classificar segons un sistema jeràrquic: evidència A: evidència científica ben demostrada basada en assaigs clínics controlats; evidència B: basada en estudis no controlats i informes epidemiològics sobre resistències a ATB de diversos microorganismes; evidència C: basada en l'opinió d'experts. Les IRA es van dividir per la seva anàlisi en: bronquiolitis, bronquitis aguda, faringoamigdalitis, crup- grip- refredat comú, pneumònia, otitis mitjana aguda i sinusitis aguda.

Resultats principals Les consultes per IRA van constituir el 20,71 % (IC 95 %: 20,25 a 21,18). El 58,5 % van rebre ATB, havent-hi gran variabilitat intercentres (des d'un 37,4 % fins un 84,7 %). Els ATB més prescrits van ser: amoxicil·lina + àcid clavulànic (19,7 %), amoxicil·lina (17,9 %), cefuroxima (5 %) i azitromizina (3,6 %). Va haver-hi diferències significatives quant al tipus d'ATB prescrit entre els diferents SUH (P< 0,0001). La proporció de prescripcions inadequades va ser de 41,5 % (IC 95 %: 33,1 % a 49,9 %). Va haver-hi diferències significatives entre els diversos hospitals quant al percentatge d'adequació a les recomanacions de la guia (P< 0,0001). El percentatge de prescripció inadequada segons malalties va ser: bronquiolitis, 13,6 % (IC 95 %: 0 a 27,6 %); bronquitis aguda, 46,8 % (IC 95 %: 33,1 % a 60,6 %); faringoamigdalitis aguda: 55,7 % (IC 95 %: 46,6 % a 64,9 %); crup- grip- refredat comú: 41,1 % (29,8 % a 52,3 %); OMA: 27,7 % (IC 95 %: 21,5 % a 34 %); sinusitis aguda: 20,7 % (IC 95 %: 7,3 % a 34 %); pneumònia: 15,3 % (IC 95 %: 8,4 % a 22,1 %). Un tractament més adient es va associar a haver estat atès a hospitals docents (P= 0,037), centres que disposaven d'hospital infantil diferenciat (p= 0,014), hospitals que disposaven de residents de pediatria (P= 0,037) i a hospitals que disposaven d'una consulta independent pediàtrica en el SUH (P= 0,006).

Conclusions. Hi ha un elevat percentatge de prescripció inadequada d'ATB en els nens atesos als SUH per IRA. També va haver-hi una gran variabilitat entre els diversos centres hospitalaris quant a l'adequació del tractament.

Font de finançament. Estudi finançat pel Fons d'Investigacions de la Seguretat Social.

Comentari crític. Aquest estudi és de gran interès per als pediatres d'atenció primària (AP) del nostre medi. Encara que està fet a SUH, el tipus de patologia pot equiparar- se, quant a severitat de la simptomatologia, a la que pot trobar- se en el primer nivell d'atenció. De fet, només un 5 % dels pacients atesos per IRA van requerir ingrés hospitalari; aquesta dada és indicativa de la poca gravetat de les patologies que van requerir consulta.

Dos fets criden l'atenció: la variabilitat entre SUH quant a l'ATB prescrit i al percentatge de prescripcions adients. Aquesta situació és semblant a la que té lloc a l'AP^1,4. Aquest fet és difícilment justificable ja que els metges d'AP poden disposar actualment de revisions sistemàtiques sobre el tractament de les IRA més prevalents, que ofereixen orientacions vàlides en les que hauria de basar- se la prescripció. Així, no està justificat l'ús d'ATB per el tractament del refredat comú⁵. En aquests pacients, la humitat ambiental ha demostrat ser beneficiosa⁶; en medis socioeconòmics desenvolupats, els ATB proporcionen només un discret escurçament de l'evolució de l'OMA, (NNT= 17) i hi ha una tendència a la resolució espontània (amb o sense ATB) en el 80 % dels casos sense un augment de les complicacions en els pacients que van rebre placebo⁷; en nens petits amb rinosinusitis amb descàrrega nasal persistent (superior a 10 dies) i en nens grans amb sinusitis radiològica confirmada, el tractament ATB va produir una modesta millora a curt-mig termini (NNT= 6) no havent-se constatat beneficis a llarg termini⁸.

És necessari disminuir la variabilitat en la pràctica clínica així com reduir també el percentatge de tractaments ATB innecessaris, que poden induir un augment de les resistències bacterianes i de la despesa sanitària. Per això és necessària l'elaboració de guies de pràctica clínica, basades en l'evidència actualment disponible, promogudes des de les institucions sanitàries oficials, i posteriorment establir accions dirigides a fomentar l'adherència dels professionals a les seves recomanacions.

Bibliografia:

1. Mainous AG, Hueston WJ, Love MM. Antibiotics for colds in children: who are the high prescribers? . Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 349-52.
   
   

2. Cars H, Hakansson A. To prescribe- or not to prescribe- antibiotics. District physicians' habits vary greatly, and are difficult to change . Scand J Prim Health Care 1995; 13: 3-7.
   
   

3. Dosh SA, Hickner JM, Mainous AG. Predictors of antibiotic prescribing for nonspecific upper respiratory infections, acute bronchitis, and acute sinusitis. An UPRNet study. Upper Peninsula Research Network . J Fam Pract 2000; 49: 407-14.
   
   

4. Vaccheri A, Castelvetri C, Esaka E, Del Favero A, Montanaro N. Pattern of antibiotic use in primary health care in Italy . Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 417-25.
   
   

5. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.
   
   

6. Singh M. Heated, humidified air for the common cold (Cochrane Review) . In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.
   
   

7. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.
   
   

8. Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.
   
   

Revisor
Cristobal Buñuel
EAP Girona-4