És freqüent l'associació entre la hipertensió arterial (HTA) i la diabetis.

El tractament de la HTA en els diabètics s'ha mostrat particularment eficaç per reduir la incidència dels accidents vasculars cerebrals, la insuficiència cardíaca i la progressió de les complicacions de la diabetis. L'associació entre la diabetis i la cardiopatia isquèmica fa atractiu l'ús dels b-blocadors per tractar la HTA del diabètic.

En els darrers temps, s'ha preconitzat l'ús d'altres grups farmacològics per tractar la hipertensió en el diabètic, argumentant que els possibles efectes adversos dels b-blocadors en contraindicaven la utilització. No obstant això, l'eficàcia dels b-blocadors a llarg termini i els seus beneficis han estat demostrats en diversos assajos clínics, en què es va observar una disminució de la mortalitat, especialment en els pacients diabètics amb antecedents d'infart agut de miocardi, sense que s'hagués detectat intolerància significativa ni episodis d'hiperglucèmia o hipoglucèmia que obliguessin a discontinuar el tractament.

Els b-blocadors no selectius poden tenir un efecte negatiu sobre el perfil lipídic i poden contribuir a emmascarar els símptomes de la hipoglicèmia. L'aparició dels b-blocadors més recents, que són més selectius, ha fet que moltes d'aquestes limitacions no siguin un impediment per al seu ús. A més, els nous b-blocadors presenten algunes particularitats que els fan especialment útils en els diabètics.

Com a grup terapèutic, els b-blocadors són un grup heterogeni ^{taula 1}, cosa que pot contribuir a individualitzar el tractament. Aquestes característiques diferents dels b-blocadors que hi ha al mercat poden ser útils per tractar el pacient diabètic hipertens que presenta, a més, alguna altra comorbiditat, com ara la hiperlipèmia o l'arteriopatia perifèrica.

En conjunt, els efectes metabòlics adversos dels b-blocadors són, poques vegades, clínicament rellevants en la pràctica habitual i no s'han de considerar contraindicats en els pacients amb diabetis tipus 2. Els seus beneficis cardiovasculars superen clarament els eventuals efectes secundaris.

Comentari crític. La coexistència de HTA en els diabètics incrementa la mortalitat 4 o 5 vegades, sobretot l'ocasionada per cardiopatia isquèmica o mort sobtada.

Estudis recents, com el UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), han pogut mostrar que és possible reduir, a mig termini, la mort per diabetis, malaltia microvascular i insuficiència cardíaca i la progressió de la retinopatia, de la microalbuminúria i de la proteïnúria. Una observació clínicament rellevant és que el tractament precoç de la HTA es va demostrar més eficaç per obtenir aquest objectiu (reduir la mort per diabetis) que el control rigorós de la glucèmia¹. Els pacients tractats amb b-blocadors no van manifestar efectes perjudicials deguts al tractament, cosa que ens fa concloure que és més important reduir efectivament les xifres de pressió arterial que el tractament utilitzat per a aconseguir-ho².

El tractament adequat de la HTA també ha demostrat ser més cost-efectiu que el control estricte de la hiperglucèmia.

Els estudis aleatoris realitzats amb b-blocadors han revelat la seva eficàcia i un benefici clínic a llarg termini, mostrant-se particularment útils per reduir la mortalitat en diabètics amb antecedents d'infart de miocardi^3,4. En aquests estudis no va ser necessari discontinuar el tractament per l'aparició d'efectes metabòlics adversos.

Tenint en compte les diferències entre els diversos b-blocadors cal dir que, si considerem l'evidència disponible, el b-blocador d'elecció per a un diabètic ha de ser selectiu sobre els receptors b1 i no ha de tenir activitat agonista parcial (o simpaticomimètica intrínseca).

La lipofília és una qüestió controvertida, malgrat que tots els b-blocadors que han estat capaços de reduir la mortalitat coronària i la mort sobtada han estat lipofílics.

L'efecte a-blocant no sembla que aporti cap benefici addicional.

L'alliberament d'òxid nítric (NO), que té un efecte vasodilatador, disminueix les resistències perifèriques, millora el flux coronari i redueix l'agregació plaquetària, podria proporcionar un benefici afegit en aquests pacients, que tenen un risc elevat de patir cardiopatia isquèmica, però el seu efecte sobre la morbimortalitat no ha estat demostrat.

Els b-blocadors estan contraindicats en els pacients amb blocatge A-V de segon o tercer grau, en l'asma, en la limitació crònica del flux aeri i en la malaltia vascular perifèrica. Són menys efectius en les persones de raça negra, sobretot si no s'associen a diürètics i poden incrementar el risc de patir hiperglucèmia en persones sense diabetis. Tenen tendència a reduir l'HDL-colesterol i a incrementar els triglicèrids però no tots ells es comporten de la mateixa manera.

En pacients ja tractats amb un hipolipemiant, aquesta tendència pot ser un efecte anecdòtic i poc rellevant des del punt de vista clínic.

De tot això es pot concloure que els pacients diabètics, tractats amb b-blocadors, es poden beneficiar d'aquest tractament tant o més que els no diabètics i que els b-blocadors segueixen sent un tractament de primera elecció en els diabètics tipus 2 amb cardiopatia isquèmica. Probablement, la seva escassa utilització en els diabètics hipertensos respon, des d'un punt de vista pràctic, més a criteris de pressió comercial que a arguments d'evidència científica.

1. UK Prospective Diabetes Study Group. Study 38. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes . BMJ 1998; 317: 703-11.
   
   

2. UK Prospective Diabetes Study Group. Study 39 Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes .BMJ 1998; 317: 713-20.
   
   

3. Kjekshus J. Treating the diabetic patient with coronary disease . Eur Heart J 1996; 17: 1298-301.
   
   

4. Gottlieb S, McCarter R, Vogel RA. Effect of b-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction . N Engl J Med 1998; 339: 229-34.
   
   

Revisor
Ramon Ciurana
EAP La Mina

Taula 1.- Diferents propietats farmacològiques dels beta-blocadors

Selectivitat b 1	Activitat agonista parcial	Lipofília	Propietats a -blocants	Alliberament de NO (òxid nítric)
Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nebivolol	Oxprenolol Pindolol Celiprolol	Propranolol Timolol Metoprolol Nebivolol Bisoprolol	Carvedilol	Nebivolol