Objectiu. Identificar les característiques que s'associen a una major qualitat estructural de les guies clíniques.

Disseny. Avaluació transversal.

Emplaçament. Centres de salut de la regió de Múrcia.

Participants. Documents (i professionals) de la regió de Múrcia elaborats des de gener de 1985 al gener de 1994.

Mesures. Es van obtenir un total de 470 guies o protocols, dels quals se'n van avaluar 462 (se'n van rebutjar 8 per falta de dades). Es va valorar la qualitat del disseny dels protocols. Es va calcular la ràtio de compliment dels criteris per a cada document. Es van identificar les característiques que s'associen amb la qualitat dels protocols amb 2 anàlisis multivariades: regressió múltiple (variable depenent: la ràtio de compliment) i regressió logística (variable depenent: la ràtio de compliment en relació amb la mitjana).

Resultats. En relació amb la regressió múltiple (variable depenent: mitjana de defectes per document) la millor qualitat s'associa positivament i de manera significativa amb el fet que es refereixi al Programa de la dona (p<0,03) i amb què s'hagi inclòs a la cartera de serveis (p<0,001). Hi ha una sèrie de factors que influeixen negativament en la qualitat: que el centre de salut no sigui de l'àrea de salut de Múrcia (agafada com a referència); que el centre de salut no sigui docent; que el document hagi estat elaborat exclusivament per infermeres o per metges; que el tema sigui un problema de salut agut i que el document estigui inclòs com a un annex en un programa de salut, en lloc d'haver estat elaborat, específicament, com a protocol o guia clínica.

En relació amb la regressió logística (variable depenent la "ratlog", que identifica els documents amb un percentatge de compliment dels criteris de qualitat major o igual a la mitjana de compliments), els resultats són significatius quan: l'àrea de salut és diferent a la de referència: (àrea de Múrcia); l'elaboració és feta només per metges (respecte a una elaboració multidisciplinària); el problema de salut és agut (respecte a un de crònic); quan hi ha cures de salut (enfront a les assistencials); és un programa de salut i està en la cartera de serveis del centre. La probabilitat que la guia clínica sigui de major qualitat és quasi 3 vegades més gran (OR: 2,98) si està en la cartera de serveis que si no hi és. Influeix negativament en la qualitat dels documents el fet que s'hagi inclòs com a annex en un programa de salut i que no hagi estat elaborada específicament.

Conclusions. La combinació de les 2 anàlisis indica que la qualitat estructural varia segons les àrees d'una mateixa comunitat autònoma i el resultat és millor si s'ha elaborat de forma multidisciplinària, si es refereix a un problema crònic, si es troba en la cartera de serveis del centre i si s'ha elaborat específicament com a eina de disseny o de planificació de la qualitat.

A més, una millor qualitat sembla associar-se positivament en alguna de les 2 anàlisis multivariades realitzades, amb el fet que el centre de salut sigui docent, el document versi sobre assistència i correspongui al grup de població del Programa de la dona.

També cal millorar els documents elaborats en determinats àrees de salut, en centres no docents i els que es refereixen a problemes de salut crònics.

Font de finançament. No hi consta.

Comentari crític. Els elements que promouen una major qualitat de les guies de pràctica clínica són: l'elaboració per grups multidisciplinaris, la gestació en centres docents i en el context d'un programa de salut específic, l'orientació cap a un problema de salut de tipus crònic i la vinculació a les carteres de serveis dels centres.

La realització de guies de pràctica clínica haurien d'incloure 5 fases: disseny, elaboració, disseminació, implementació i anàlisi de l'impacte. Aquest article les avalua basant-se en els elements que són propis de la fase de disseny i obviant els d'altres fases. D'entrada el procés de selecció està esbiaixat ja que no inclou els documents que són realment guies, és a dir, aquells que compleixen els atributs de multidisciplinarietat, acreditació científica i, possiblement, formen part d'un programa estructurat de disseny de guies. Altres punts febles de l'article són la manca d'avaluació de l'impacte de les guies en la millora de la qualitat assistencial, la falta de valoració sobre si les guies són cost-efectives i la manca d'estudi de la recepció de la guia per part dels professionals i sobre si són entenedores - no només si són bones guies o no - ¹.

De tota manera, una primera aproximació a aquests documents (guies, protocols, etc.) permet afrontar perspectives futures de millora. Les guies de pràctica clínica han d'estar ben elaborades, seguint rigorosament les cinc fases, seguint criteris d'evidència científica i fent que siguin adaptables a la situació de l'àrea bàsica on s'han d'aplicar. A més a més, el procés d'implementació ha d'incloure una bona formació i incentivació dels professionals per tal que les guies siguin vistes com a instruments de millora de la seva pràctica clínica. I per últim, el principal punt, és que la guia ha de ser un document de punt de partida de la decisió final; un document flexible i emmotllable a la idiosincràsia del malalt.

Bibliografia:

1. Jovell A.J. No todas las guías son guapas y bonitas. Atención primaria 2001; 28 (8):532-534.
   
   

Revisor
Quintí Foguet
EAP Anglès