Objectius: Comprovar si el raloxifè redueix el risc de càncer de mama, en major mesura en el grup de dones postmenopàusiques amb nivells alts d'estrògens que en les dones postmenopàusiques amb baixos nivells d'estrògens (objectiu principal). Comprovar al mateix temps, si el raloxifè disminueix el risc de fractures vertebrals i si incrementa el risc de malaltia tromboembòlica venosa i si aquests efectes també estan relacionats amb el nivell d'estrògens de les dones postmenopàusiques (objectius secundaris).

Disseny: Assaig clínic controlat, doblement cec i amb placebo.

Emplaçament: Estudi multicèntric realitzat en 25 països (EEUU entre d'altres).

Participants: 7.290 dones postmenopàusiques menors de 80 anys amb osteoporosi. Van ser excloses les dones amb antecedents personals de càncer de mama o tractades amb estrògens.

Intervenció: Les participants, aleatòriament repartides en 3 grups, van ser tractades durant 4 anys amb raloxifè a dosis de 60 mg/dia o 120 mg/d (n = 4.843) i placebo (n = 2.447). Mamografies a l'inici i anualment.

Mesures: Casos nous de càncer mamari, anatomopatològicament confirmats, en els 3 grups estratificats segons els nivells d'estradiol. Mesura del nivell d'estradiol sèric, mitjançant la reacció amb anticossos (antisèrum antiestradiol) i estratificació en 4 subgrups, segons: 0 pmol/L, >0 - <5 pmol/L, 5 - 10 pmol/L i >10 pmol/L. Càlcul del risc relatiu (RR) de càncer mamari en tots els subgrups.

Resultats: La majoria de les dones estudiades eren de raça blanca (97 %), amb les següents característiques: edat (66 anys), pes (64 kg), IMC (25 kg/m2), història familiar de càncer de mama (13 %), fumadores (17 %), bevedores de risc (17 %); sense diferències estadísticament significatives entre els grups (placebo vs raloxifè) per a totes les característiques esmentades (p >0,05). Completaren els 4 anys de seguiment el 72 % d'assignades al grup placebo i el 95 % d'assignades al raloxifè.

Es van detectar 74 càncers mamaris (44 receptors d'estrògens positius, 13 receptors negatius i 17 sense dades disponibles). Més de la meitat dels càncers es van detectar en el subgrup de dones amb major nivell d'estradiol (26 en el de placebo, 13 en el de raloxifè); una quinta part en el subgrup de dones amb nivells indetectables (4 en el de placebo, 11 en el de raloxifè); els càncers restants en els dos subgrups de nivells d'estradiol baixos . La majoria de càncers amb receptors d'estrògens positius es van observar en el subgrup amb un nivell d'estradiol més alt (20 en el de placebo, 8 en el de raloxifè); només 4 en el subgrup de nivell d'estradiol indetectable (0 en el de placebo, 4 en el de raloxifè). Els càncers considerats en estadis invasius van ser més freqüents en el subgrup amb un nivell d'estradiol més alt (23 en el de placebo, 10 en el de raloxifè) i menys freqüents en el subgrup d'estradiol indetectable (2 en el de placebo, 6 en el de raloxifè).

L'RR de càncer de mama calculat per al grup placebo va ser del 0,6 % (IC 95 %: 0 % - 1,1 %) per al subgrup d'estradiol indetectable i del 3 % (IC 95 %: 1,8 % - 4,1 %) per al d'estradiol més alt. En el grup tractat amb raloxifè: 0,6 % i 0,7 %, respectivament (amb una diferència estadísticament significativa en la reducció de risc per al subgrup d'estradiol més alt en relació amb el placebo). El nombre de casos a tractar amb raloxifè durant 4 anys per prevenir 1 cas de càncer mamari seria de: 45 en el subgrup de dones amb concentracions d'estradiol > 10 pmol/L; 100 i 125 en els dos sugrups de menor concentració. Per evitar un càncer invasiu en els mateixos subgrups s'haurien de tractar: 48, 91 i 111 dones, respectivament.

La reducció del risc de fractura vertebral en el grup tractat amb raloxifè va ser del 40 %, similar per als diferents nivells d'estradiol. El risc de malaltia tromboembòlica venosa resultant del tractament amb raloxifè va ser 2,1 (IC 95 %; 1,4 - 3,3), amb simptomatologia (sufocacions) similar per als diferents nivells d'estradiol.

Conclusions: Els nivells alts d'estradiol es van associar a un major risc de càncer mamari en les dones postmenopàusiques. El tractament amb raloxifè va comportar una reducció del risc de càncer mamari en les dones postmenopàusiques amb nivells alts d'estradiol, sense modificar-lo en les de nivells indetectables. El nombre de casos a tractar per evitar un nou càncer de mama en aquest subgrup seria de 45 dones durant 4 anys. El raloxifè no reduiria el risc de càncer mamari en les dones postmenopàusiques amb nivells indetectables d'estradiol (les de menys risc de càncer mamari). D'altra banda, el raloxifè va reduir el risc de fractures vertebrals i va incrementar el risc de malaltia tromboembòlica venosa, independentment dels nivells d'estradiol.

Font de finançament: Laboratoris Eli Lilly.

Comentari crític: Aquest article ajuda a definir millor el subgrup de dones postmenopàusiques que es beneficiarien del tractament preventiu amb raloxifè amb relació al càncer de mama, així com les que presenten major risc de càncer de mama i formes més invasives, les de major nivell d'estrògens. Aconsellaria doncs, conèixer l'estat hormonal de la pacient (determinació d'estradiol) prèviament a indicar un tractament amb raloxifè, desaconsellant-lo en aquelles amb valors indetectables.