Tema: Revisió actualitzada del tractament de la hipertensió arterial en pacients amb diabetis tipus 2.

L'autor va realitzar una actualització del tractament de la hipertensió arterial (HTA) en el pacient amb diabetis tipus 2 (DM2) a partir de l'anàlisi de les evidències aparegudes en els últims anys.

Dels pacients amb DM2, més del 50 % té, a més a més, una HTA. Els diabètics hipertensos tenen més probabilitats, dues vegades més, de presentar complicacions cardiovasculars (CCV) que els pacients que només són hipertensos.

Resum:

1. El tractament hauria de reduir les xifres de pressió arterial (PA) per sota de 130/80 mmHg.

En el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), l'objectiu era reduir les xifres de PA per sota de 150/85. Una anàlisi posterior va examinar la relació entre les CCV i els nivells de pressió arterial sistòlica (PAS). Les CCV van disminuir en disminuir la PAS sense que es detectés un llindar en aquesta disminució. Es pot concloure que com menys PAS, menors CCV. En l'Hipertension Optimal Treatment (HOT), els pacients diabètics amb hipertensió van ser aleatoritzats per arribar a xifres de pressió arterial diastòlica (PAD) de 90, 85 o 80 mmHg. El grup assignat a l'objectiu de PAD de 80 mmHg, va reduir les CCV majors de forma significativa: (malaltia coronària, 60 %; accident vascular cerebral, 43 %; i mortalitat global, 77 %).

En l'Appropiate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) va haver-hi una reducció del 51 % en la mortalitat global entre els pacients que van rebre un tractament més intensiu.


2. Tots els fàrmacs antihipertensius redueixen el risc comparats amb placebo.

En el Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHPE), la reducció del risc absolut (RRA) va ser dues vegades més gran en els pacients amb DM2 que en els pacients no diabètics (51/100 i 101/1000, respectivament). Els participants van ser tractats amb dosis baixes de diürètics, 12,5 a 25 mg de clortalidona diàries, i no es va observar un risc major de DM2.

Es pot concloure que el tractament del diabètic hipertens amb dosis baixes de diürètics és segur, a més a més, augmenta l'eficàcia d'altres fàrmacs antihipertensius i la retenció de líquid és freqüent en el pacient diabètic.

En l'estudi Syst-Eur, tractament amb nitrendipina, la reducció del risc relatiu (RRR) ajustat per totes les CCV va ser del 69 % en els pacients diabètics i del 26 % en els no diabètics.

En l'Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), es va administrar ramipril a la meitat de la població diabètica de l'estudi. Va haver-hi una reducció important i significativa de les CCV. Cap dels assaigs va utilitzar un ß-blocador com a tractament inicial. A causa que els ß-blocador poden empitjorar la tolerància a la glucosa i la sensibilitat a la insulina, podrien considerar-se una elecció poc apropiada en el tractament del diabètic hipertens.

En l'UKPDS, l'estudi comparatiu d'un ß-blocador i un IECA, el benefici del ß-blocador va ser una mica superior. Aquest fet suggereix que els efectes favorables són superiors als efectes desfavorables; els pacients diabètics hipertensos tenen un alt risc coronari i el ß-blocador podria tenir un efecte protector.


3. Els efectes són diferents segons el tipus de fàrmac utilitzat.

Quan s'analitzen els resultats dels diferents assaigs clínics, les dades globals no mostren un benefici clar d'una classe de fàrmac antihipertensiu sobre els altres. No obstant això, hi ha evidència que els IECA es mostren superiors a la resta dels antihipertensius en la protecció del deteriorament renal fins a l'estadi final de la insuficiència renal, una de les més freqüents i temudes complicacions del diabètic hipertens.

The National Kidney Foundation, en el consens de 2000, recomana incloure un IECA en el tractament del diabètic hipertens amb la finalitat de proporcionar un major benefici renal i cardiovascular. Basant-se en l'evidència actual, seria aconsellable iniciar el tractament del diabètic hipertens amb un IECA (o amb un ARA II, en cas d'intolerància a l'IECA). Hi ha dades que demostren l'efecte additiu quan s'utilitzen dosis submàximes d'un IECA i un ARA II.


4. Necessitem utilitzar més d'un fàrmac.

Per reduir la PA per sota de 130/80, molts diabètics hipertensos necessiten 2, 3 o 4 fàrmacs antihipertensius.

És fonamental insistir en les modificacions de l'estil de vida: reduir el pes en pacients obesos o amb sobrepès; practicar exercici diari; moderar el consum de sal, alcohol i proteïnes.

Una intervenció intensiva, a fi d'evitar l'aparició de complicacions, és cost- efectiva en el diabètic hipertens.

Conclusions:

1.- Aconseguir una PA inferior a 130/80 en el diabètic hipertens.

2.- Tots els fàrmacs antihipertensius, excepte els a-blocadors, han demostrat ser superiors al placebo.

3.- Normalment és necessari utilitzar més d'un fàrmac antihipertensiu.

4.- Probablement el fàrmac d'elecció hauria de ser un IECA (o un ARA II, si l'IECA no és tolerat ), i hauria d'incloure, habitualment, un diürètic a dosis baixes. Si és necessari afegir més fàrmacs poden utilitzar-se, un calciantagonista, un ß-blocador o un a-blocador.

5.- Insistir en les modificacions de l'estil de vida.

Font de finançament: No hi consta.

Comentari crític: Encara que es tracta d'un article d'opinió, l'autoritat i el prestigi de l'autor en el camp de l'HTA, mereix una lectura atenta. Els seus comentaris estan fonamentats en els últims assaigs clínics publicats. Sens dubte ajudarà el metge d'atenció primària a tractar millor els diabètics hipertensos.

L'estudi UKPDS va demostrar que aconseguia una major reducció de la mortalitat cardiovascular un millor control de la PA que el control glucèmic. Evidentment, s'han de controlar tots dos.