Objectiu: Avaluar els efectes cardiovasculars de sildenafil durant l'exercici físic en homes amb malaltia coronària arterial (MCA).

Disseny: Estudi aleatori, doblement cec, controlat amb placebo i encreuat de març a octubre de 2000.

Emplaçament: L'atenció primària i els serveis de medicina interna, cardiovascular, bioestadística i urologia de la Clínica i Fundació Mayo als Estats Units.

Participants: 105 homes, majors de 40 anys, amb disfunció erèctil i malaltia coronària coneguda o molt probable (probabilitat en el pretest de MCA > 70 %, per la presència d'angina típica). Els pacients tenien una mitjana d'edat de 66 anys.

Intervencions: A tots els pacients se'ls van practicar dues proves d'esforç amb ecocardiogrames, separades d'1 a 3 dies, després de rebre una dosi única de sildenafil (50 o 100 mg) o placebo, una hora abans de cada test. Criteris d'exclusió: asma, estenosi aòrtica severa, miocardiopatia obstructiva hipertròfica, angina inestable, infart de miocardi recent (un mes), arítmia important o fibril·lació auricular, insuficiència cardíaca congestiva, insuficiència hepàtica, insuficiència renal o tensió arterial sistòlica inferior a 90 mm Hg. Cap dels pacients feia tractament amb dipiridamol, teofil·lina, eritromicina o cimetidina, i cap d'ells havia pres sildenafil les 24 hores prèvies. La utilització de nitrats es va interrompre almenys 72 hores abans del test. Tots els altres fàrmacs cardioactius, els van continuar prenent abans; durant i després dels dos tests.

Mesures principals: Inici, extensió i severitat de la isquèmia produïdes pel sildenafil durant l'exercici físic, mitjançant l'ecocardiografia realitzada mentre feia l'exercici.

Resultats principals: La mitjana (DS) de fracció d'ejecció en repòs va ser del 56 % (7 %) amb un rang del 39 % al 68 %. Després del sildenafil, la tensió arterial sistòlica en repòs es va reduir de 135 (19) mm Hg a 128 (17) mm Hg, amb una mitjana del canvi de -7 mm Hg (IC: 95 %; -9 a -4 mm Hg; p < 0,001). Després del placebo, la mitjana (DS) del canvi va ser de 135 (20) mm Hg a 133 (19) mm Hg, una diferència de -2 mm Hg (IC: 95 %; -6 a 0,3 mm Hg; p = 0,08). La diferència entre la mitjana del canvi després del sildenafil i el placebo va ser de 4,3 (IC: 95 %; 0,9 - 7,7; p = 0,01). En repòs, la velocitat del cor, la tensió arterial diastòlica i l'índex de l'escala de moviment de la paret toràcica (mesura de l'extensió i la severitat de les anomalies de mobilitat de la paret) no van tenir canvis significatius en cap dels dos grups. La capacitat d'exercici va ser similar amb sildenafil [mitjana (DS) d'equivalents metabòlics: 4,5 (1,0)] i placebo, [4,6 (1,0)]. Mitjana de la diferència: 0,07; (IC: 95 %; -0,06 a 0,19; p = 0,29). En l'exercici, els increments de la tensió arterial i de la velocitat del cor van ser similars. 69 pacients amb sildenafil i 70 amb placebo van patir dispnea o angina (p = 0,89). L'ecocardiografia en l'exercici va ser positiva en 12 pacients (11 %) que van rebre sildenafil i en 17 pacients (16 %) que van rebre placebo (p = 0,09). Les anomalies de mobilitat de la paret, induïdes per l'exercici, van aparèixer en un nombre similar de pacients després de rebre sildenafil i del placebo (84 i 86 pacients, respectivament; p = 0,53). L'índex de l'escala de moviment de la paret en el pic de l'exercici va ser similar després del sildenafil i del placebo [mitjana (DS): 1,4 (0,4) vs 1,4 (0,4); mitjana de la diferència: 0,01; IC: 95 %; -0,01 a 0,03; p = 0,40].

Conclusions: En homes amb malaltia coronària estable, sildenafil no té efecte en els símptomes, la durada de l'exercici, ni en la presència o l'extensió de la isquèmia induïdes per l'exercici físic valorats per ecocardiografia realitzada durant aquest.

Fonts de finançament: Fundació Mayo i Associació Americana del Cor.

Comentari crític: Ambdós grups (amb tractament i amb placebo) eren similars en les característiques clíniques i la medicació concomitant d'inici i mentre va durar l'estudi. La disfunció erèctil freqüentment coexisteix amb MCA. Com a efectes secundaris cardíacs del sildenafil s'han documentat: infart agut de miocardi, taquicàrdia ventricular, hipotensió i mort. Les guies publicades consideren que, en el maneig de pacients cardíacs amb disfunció erèctil, sildenafil pot ser perillós en pacients amb cardiopatia isquèmica i els clínics hauríem de tenir cura en prescriure aquesta medicació¹.

La interacció adversa de sildenafil amb els nitrats pot suposar un biaix en l'aparició dels efectes cardíacs greus. Les guies de pràctica clínica del Col·legi Americà de Cardiologia i de l'Associació Americana del Cor suggereixen, que si un pacient pot fer durant l'exercici més de 5 o 6 MET (activitat metabòlica equivalent, calculada amb una equació estàndard per a l'exercici ergomètric) sense que es produeixi una isquèmia demostrada en el test d'exercici electrocardiogràfic, el risc d'isquèmia durant l'activitat sexual és, probablement, baix. En aquest estudi el 92 % dels pacients van rebre 50 mg de sildenafil i només el 8 % , 100 mg del fàrmac. Els pacients amb malaltia coronària estable que poden fer un exercici d'almenys 4,5 MET sense angina o hipotensió i amb un resultat negatiu al test d'estrès o mitjanament positiu podrien prendre sildenafil amb seguretat.

Bibliografia:

1. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG et al. . Use of sildenafil (Viagra ®) in patients with cardiovascular disease. Circulation, 1999; 99: 168 - 177.

Revisora: Dolors Rosselló
EAP Dr. Sayé