Objectiu: Determinar si l'associació entre el tractament hormonal substitutiu (THS) i el risc de càncer de mama varia segons el tipus de THS indicat, així com varia la relació que hi ha entre els diferents THS i els tipus histològics de càncer.

Disseny: Estudi de casos i controls en etapes múltiples.

Àmbit: Servei de Salut Pública, Departament d'Epidemiologia i Bioestadística, Centre per a la Recerca del Càncer i Centre d'estudis de la Salut de la Universitat de Washington a Seattle.

Participants: Es van incloure com a casos, 705 dones postmenopàusiques de 50 a 74 anys (diagnosticades d'un primer càncer de mama invasiu entre 1990 i 1995) i com a controls, 692 dones seleccionades aleatoriament i emparellades amb els casos anteriors segons l'edat. Les participants es van identificar a partir dels registres de la mútua a què estaven adscrites.

Mesures: Mitjançant un qüestionari es van recollir: edat de la menopausa i menarquia, tipus de menopausa, paritat, edat del primer part, anys prenent contraceptius orals, índex de massa corporal, nombre de mamografies prèvies al diagnòstic, incidència i tipus de càncer de mama. El THS es va avaluar a partir de les bases de dades de farmàcia de la mútua, que disposaven d'informació sobre: data d'inici, tractament (estrògens orals, sols o en combinació amb progestàgens), dosi, posologia, durada del tractament (mesos d'utilització al llarg de la vida, mesos de THS durant els darrers cinc anys) i via d'administració. L'asseguradora, subministrava el THS a cost molt baix, al 97% de dones.

Resultats: Els antecedents familiars de càncer de mama van ser més freqüents entre els casos seleccionats (OR: 1,71; IC: 95 %; 1,3 - 2,3), així com la realització de mamografies prèvies (OR: 1,99; IC: 95 %; 1,5 - 2,6). La incidència de càncer de mama va augmentar entre un 60 % i un 85 % en les dones amb THS durant els cinc darrers anys, sense que hi hagués diferències segons el tipus de tractament. La força d'aquesta associació va ser superior en les dones amb menopausa quirúrgica (OR: 2,4; IC: 95 %; 1,3 - 4,5) i estatus de receptor positiu d'estrògens (OR: 1,8; IC: 95 %; 1,17 - 2,7) i progesterona (OR: 1,87; IC: 95 %; 1,2 - 2,9). Tots els THS es van associar a un major risc de carcinoma nodular, particularment el tractament combinat actual (OR: 3,9; IC: 95 %; 2,05 - 7,4) i el tractament oral durant més de 5 anys (OR: 3,07; IC: 95 %; 1,55 - 6,06). El tractament combinat continu ( ³ 11 mesos, durant els darrers 5 anys) també es va associar amb el risc més elevat de càncer de mama lobular (OR: 6,07; IC: 95 % ; 2,13 - 17,3).

Conclusions: El THS o el tractament hormonal recent, amb estrògens sols o combinat, s'associà amb un risc elevat de càncer de mama invasiu, especialment de tumors lobulars. El risc de carcinoma lobular va augmentar tres vegades en tractaments de llarga durada i quatre en el tractament actual combinat.

Font de finançament: En part pel National Cancer Institute.

Comentari crític: El THS per alleujar els símptomes de la menopausa continua augmentant entre les dones de 50 i 60 anys. Tanmateix, els seus avantatges i riscs han estat motiu de debat, pràcticament des de l'inici de la seva utilització i especialment pel que fa a la relació entre THS i càncer. Aquest estudi de casos i controls, aporta noves evidències, ja observades en altres treballs, sobre l'associació entre THS i càncer de mama, sobre la relació entre el tipus de THS i el risc que comporten i sobre el tipus de THS i el tipus de càncer de mama.

Com a punts forts del treball, cal destacar: la grandària de la mostra, el llarg període de seguiment i el fet que no requereixi participació directa dels subjectes investigats, la qual cosa minimitza el possible biaix de selecció. D'altra banda, l'avaluació de l'exposició durant els darrers 5-10 anys, es va realitzar de forma vàlida i precisa, ja que es va basar en els registres informàtics de farmàcia de l'asseguradora i, per tant, es van poder obviar possibles biaxos de memòria dels subjectes investigats.

És el moment d'avaluar novament el THS. La indicació de THS ha de ser considerada sobre una base individual i tenint en compte la presència d'altres factors de risc (història familiar o personal de malalties de la mama, menopausa quirúrgica, així com el risc, entre altres, de diferents malalties cròniques).