|
Objectiu:
Revisar les evidències disponibles actualment i fer unes recomanacions en el maneig de l'exacerbació de la malaltia pulmonar obstructiva crònica.
Fonts de dades:
Es van revisar els assaigs clínics controlats, metaanàlisis, i estudis observacionals, des de 1995 fins a l'actualitat, utilitzats en l'elaboració de les cinc principals guies d'actuació clínica vigents de les principals societats científiques i organitzacions sanitàries: European Respiratory Society (1995), American Thoracic Society (1995), British Thoracic Society (1997), Joint Panel of the American College of Chest Physician - American College of Internal Medicine (2001) i Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de l'OMS (2001).
Variables revisades:
Diagnòstic d'exacerbació, tractament amb broncodilatadors, antibiòtics, corticoides, ús d'oxigen i ventilació no invasiva.
Resultats principals:
El diagnòstic d'exacerbació continua sent clínic i es basa sobretot en dos criteris: la purulència de l'esput i la dispnea. La radiografia de tòrax es recomana en els casos més severs, atesos als serveis d'urgències. Comencen a haver-hi estudis observacionals que parlen de la utilitat del peek-flow (mesurador del flux espiratori màxim) com a marcador d'hospitalització, en aquells casos en què el volum espiratori forçat (FEV1) és inferior al 40 % del valor de referència.
Pel que fa al tractament amb broncodilatadors, tant els betaadrenèrgics com els anticolinèrgics inhalats incrementen el FEV1 i la CVF. No s'ha demostrat la superioritat d'un grup contra l'altre. Falten més estudis per determinar realment si hi ha avantatges clars amb la combinació de dos broncodilatadors respecte del tractament amb un sol grup. L'ús de metilxantines continua sent poc clar i es reserva com a fàrmac de segona línia en aguditzacions greus o fracàs dels tractaments anteriors. Tampoc s'han demostrat els avantatges de l'ús d'aquest fàrmac nebulitzat versus inhalat. Posteriorment a l'exacerbació s'ha de continuar una temporada llarga amb aquests fàrmacs.
Antibiòtics: Han demostrat la seva eficàcia en exacerbacions on l'esput és purulent i en exacerbacions de pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) severa. El tractament s'ha de fer de forma empírica i s'ha de reservar el Gram i el cultiu d'esput per a aquells casos en què es produeix una falta de resposta al tractament inicial. Tot i l'augment de les resistències, no hi ha prou evidències per recomanar sistemàticament l'ús dels nous antibiòtics d'ampli espectre, tipus fluorquinolones, i s'ha de començar per amoxicil·lina i clavulànic. La durada del tractament ha de ser de deu dies.
Corticoides: Sembla demostrat el benefici d'una pauta de corticoides orals. La durada recomanada és d'entre cinc i deu dies. Continuarem amb corticoides inhalats en aquells pacients on s'hagi demostrat una millora espiromètrica després d'una prova terapèutica amb corticoides inhalats i en els pacients amb MPOC severa.
L'oxigen es recomana en els casos d'hipoxèmia demostrada per gasometria arterial.
Ventilació no invasiva de pressió positiva: útil en el cas d'hipoxèmia, acidosi i dispnea importants.
Conclusions:
El diagnòstic d'exacerbació continua sent clínic i es basa sobretot en la purulència de l'esput i la dispnea. Comencen a sorgir estudis sobre l'ús d'altres eines per a la presa de decisions terapèutiques, com ara el peak-flow. El tractament, el farem amb betaadrenèrgics o anticolinèrgics inhalats, una tanda curta de corticoides orals i antibiòtics (els d'elecció són amoxicilina i clavulànic). L'oxigenoteràpia i la ventilació no invasiva es reserven per als casos amb hipoxèmia.
Conflicte d'interesos:
No hi consta.
Comentari crític:
La MPOC és una malaltia important per la seva elevada prevalença, morbiditat, mortalitat i consum de recursos. Cal estar al dia pel que fa al seu diagnòstic, tractaments disponibles, seguiment i maneig de les exacerbacions. Recentment s'han publicat nous documents com ara: Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)(1), i diverses recomanacions de les Societats científiques espanyoles: SEPAR, SEMFyC... que generen algunes controvèrsies en el maneig de les exacerbacions. Els clínics trobem a faltar uns criteris ben clars per al diagnòstic de l'exacerbació en el pacient amb MPOC, una correcta estratificació del risc, tenir a l'abast proves complementàries, com pot ser la gasometria, per al maneig d'aquests pacients, i un consens clar sobre quins antibiòtics hem d'utilitzar.
Cal recordar que tot i que estem parlant de les exacerbacions en la MPOC, qualsevol moment és bo per dur a terme el consell antitabac al pacient, ja que deixar de fumar és l'actuació més important i la que modifica el pronòstic de la malaltia. Properament sorgiran nous fàrmacs per al maneig de la MPOC com ara el tiotropi o els inhibidors de les fosfodiesterases, que els estudis han de situar encara dins el marc terapèutic.
-
Http://www.goldcopd.com
Revisora:
Eulàlia Ruiz
ABS Sant Ildefons
|
