Objectiu: 1. Conèixer l'efecte de l'aspirina en la prevenció primària de la malaltia cardiovascular (MC) 2. Avaluar les complicacions hemorràgiques cerebrals i gastrointestinals.

Disseny: Metaanàlisi.

Font de dades: Revisió de Medline (de 1996 a 2001) d'articles sobre la prevenció de l'aspirina en pacients sense MC, utilitzant en la cerca les paraules clau "aspirina i MC" i "aspirina i hemorràgia gastrointestinal i cerebral". També es van incloure revisions sistemàtiques i estudis observacionals sobre complicacions hemorràgiques.

Selecció d'estudis: Es van revisar 1.282 articles sobre el benefici de l'aspirina, dels quals, únicament cinc complien els criteris d'inclusió (assaigs clínics d'un any de duració, prevenció primària i, com a resultats principals, infart de miocardi, accident vascular cerebral i mortalitat) i 587 articles sobre complicacions hemorràgiques de l'ús de l'aspirina, dels quals se'n van revisar finalment disset.

Extracció de dades: Els estudis van ser avaluats per dos revisors de manera independent i, en cas de desacord, es va utilitzar el consens.

Resultats principals: Es van avaluar 5.000 pacients, la majoria de mitjana edat, encara que quatre dels cinc estudis incloïen pacients > 70 anys. El tractament amb aspirina va reduir un 21 % la presentació combinada d'infart de miocardi no fatal o mort per malaltia coronària (mort sobtada o infart), amb una odds ràtio (OR) de 0,72 [ interval de confiança (IC): 95 %; 0,60 - 0,87)]. No es va observar una reducció de la mortalitat coronària ( OR: 0,87; IC: 95 %; 0,70 - 1,09) ni de la mortalitat global ( OR: 0,93; IC: 95 %; 0,84 - 1,02). Tampoc es va observar cap benefici sobre l'accident vascular cerebral (AVC) fatal o no fatal (OR: 1,02; IC: 95 %; 0,85 - 1,23). L'aspirina incrementa el risc d'AVC hemorràgic (OR: 1,4; IC: 95 %; 0,9 - 2) i d'hemorràgia gastrointestinal (OR: 1,7; IC: 95 %; 1,4 - 2,1). Els autors fan un càlcul del benefici i del risc de l'aspirina en dosis £ 162 mg/dia, d'acord amb els diferents nivells de risc cardiovascular (RC). Si el RC és moderat-alt ( ³ 5 % als 5 anys) estimen que es poden prevenir catorze esdeveniments, amb tres episodis d'hemorràgia gastrointestinal i un AVC hemorràgic. Es va realitzar una anàlisi de subgrups que va objectivar un benefici major en pacients diabètics; en pacients hipertensos tractats també es va observar una reducció del risc cardiovascular, però l'efecte va disminuir en pacients mal controlats; en pacients d'edat avançada el benefici també va ser major, però amb una probabilitat de sagnat superior.

Conclusions: Com més risc cardiovascular hi ha, més gran és el benefici de la utilització de l'aspirina en prevenció primària.

Fonts de finançament: RTI-UNC Evidence-Based Practice Center.

Comentari crític: Així com l'evidència del benefici de l'aspirina en prevenció secundària és clara, la utilització en prevenció primària de la malaltia cardiovascular encara és motiu de reflexió. Els resultats d'aquesta metaanàlisi mostren que l'aspirina té un efecte protector únicament en el resultat combinat d'infart no fatal i mort per malaltia coronària. Aquest estudi no demostra cap diferència entre aspirina i placebo respecte a la mortalitat global. Un aspecte molt important d'aquesta metaanàlisi és la gran diferència metodològica dels estudis inclosos: els pacients seleccionats eren principalment homes de 40 - 75 anys, només es van incloure dones en dos dels cinc estudis, la dosi d'aspirina va ser diferent i hi havia grup de placebo només en tres estudis. Encara que la dosi d'aspirina va ser molt diferent en els estudis, sembla que les dosis baixes, de 75 - 100 mg/dia, són les recomanables.

La decisió d'iniciar tractament amb aspirina ha de basar-se en la valoració del risc absolut del pacient, tenint en compte la presència d'altres factors de risc. Els pacients diabètics es beneficien del tractament igual o més que els no diabètics, així com els hipertensos ben controlats també se'n beneficien igual o més, respecte dels hipertensos no controlats.

Com a conclusió, s'ha de dir que en l'actualitat no hi ha evidència per a recomanar l'ús de l'aspirina en pacients de risc baix i que la decisió d'iniciar el tractament amb aspirina ha de ser el resultat d'una valoració molt acurada dels beneficis i dels riscos, tenint en compte, també, l'opinió dels pacients.

Bibliografia:

1. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: Recommendation and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: 157-160.
   
   
2. Laur M. Aspirin for Primary Prevention of Coronary Events. N Engl J Med 2002; 346: 1468-1474.