|
Objectius:
Revisió no sistemàtica de la literatura sobre la nefropatia diabètica. En el capítol de referència s'esmenten 43 articles; entre els quals apareixen els més importants dels publicats sobre el tema en els últims anys.
Lloc de treball. Grau acadèmic:
Hospital de Bèrgam (Itàlia), Servei de Nefrologia, Centre d'Investigacions i Farmacologia.
Resum descriptiu:
La nefrologia diabètica és una de les complicacions més temudes en el pacient diabètic i és la causa més freqüent d'insuficiència renal terminal en els països desenvolupats.
Ha de practicar-se el cribratge de microalbuminúria (MAU) a tots els pacients amb diabetes mellitus tipus 2 (DM2), en el moment del diagnòstic, mitjançant una tira reactiva en una mostra d'orina matutina: si el resultat és positiu es recomana quantificar l'excreció urinària d'albúmina (EUA), recollint l'orina de 24 hores. Si el resultat és negatiu cal repetir el cribratge cada any fins als 70 anys.
La presència de MAU s'ha de quantificar en una mostra d'orina minutada (orina de 24 h, orina de 12 h) o mitjançant el quocient albúmina/creatinina en orina matinal. En el cas de presentar MAU és obligat descartar retinopatia, de manera que, si no hi ha lesions en el fons d'ull, hem de buscar altres causes de MAU. La hiperglucèmia és un factor de risc per a la nefropatia diabètica. En l'estudi UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), un control més estricte de glucèmia va reduir les complicacions microvasculars de forma significativa.
Al voltant d'un 30 % dels pacients amb DM2 tenen hipertensió arterial (HTA) en el moment del diagnòstic, si presenten nefropatia diabètica, aquesta xifra puja al 70 %. La presència d'HTA empitjora la funció renal. Segons els últims estudis publicats, l'administració dels inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina (IECA) o l'angiotensina II (ARA II), disminueixen la progressió de MAU o de nefropatia manifesta i retarden l'evolució de la nefropatia manifesta cap a la insuficiència renal terminal [subestudi HOPE en pacients amb diabetis mellitus 2, estudi d'irbesartan en pacients hipertensos amb DM2 i MAU (IRMA 2), estudi d'irbesartan en nefropatia diabètica (IDNT) i estudi de reducció de riscos en la DM2 amb losartan (RENAAL)]. És ben conegut que tant els IECA com les ARA II poden elevar els nivells de potassi; només un 1,5 % dels pacients tractats amb aquests fàrmacs es van haver de retirar dels estudis a causa d'una hipercalèmia i no es va produir cap cas de mort per aquesta causa.
És dubtós el paper que poden jugar altres antihipertensius. En relació amb els antagonistes del calci, els no-dihidropiridínics poden reduir la proteïnúria i els dihidropiridínics, segons algun estudi (IDNT), poden empitjorar la funció renal i, segons altres (RENAAL), no l'alteren. En l'estudi UKPDS els betabloquejadors van ser tan eficaços com els IECA. Els efectes antiproteïnúrics dels inhibidors del sistema renina-angiotensina es potencien amb la restricció de sal i l'administració conjunta de diürètics o antagonistes del calci no-dihidropiridínics.
Les xifres òptimes de pressió arterial (PA) en pacients amb DM2 no estan clares. Malgrat tot, es recomana mantenir una PA < 130/80, en diabètics sense nefropatia, i una PA < 125/75, en cas de presentar nefropatia.
Altres intervencions que cal tenir en compte:
Es recomana una restricció proteica, consumir 0,8 g/kg/dia de proteïnes, encara que no hi ha estudis realitzats en pacients amb DM2.
Respecte a la dislipèmia, una metaanàlisi de tretze assaigs clínics, amb 362 pacients dels quals 253 eren diabètics, mostrava que el tractament amb estatines disminuïa la proteïnúria i preservava l'índex de filtració glomerular en pacients amb insuficiència renal crònica, aquest efecte no s'explicava del tot pel descens del colesterol plasmàtic.
El tabac és un factor de risc independent per al desenvolupament de la nefropatia diabètica i el seu consum accelera la pèrdua de funció renal. L'abandonament del tabac redueix el risc de progressió de la malaltia en un 30 %.
Conclusions:
La detecció precoç de la nefropatia diabètica és factible i pot evitar o retardar la progressió de la malaltia.
El cribratge ha de començar en el moment del diagnòstic fent una anàlisi de l'orina matinal, si és positiu, ha de confirmar-se en dues analítiques i quantificar l'EUA; si és negatiu, ha de realitzar-se la prova anualment fins als 70 anys.
En cas de nefropatia incipient o manifesta l'objectiu és reduir la progressió de la malaltia i prevenir les complicacions cardiovasculars. Les mesures de modificació de l'estil de vida (MEV), l'abandonament del tabac, el control glucèmic HbA1c < 7 % i el control de la PA < 130/80. L'administració d'IECA o ARA II estaria justificada per aconseguir una PA < 130/80, una setmana després d'iniciar el tractament amb aquests fàrmacs i si s'augmenta la dosi és necessari sol·licitar la creatinina i el potassi plasmàtics. Es poden afegir successivament altres fàrmacs fins a assolir un bon control de la PA. Es pot utilitzar la mateixa estratègia en pacients amb HTA i normoalbuminúria.
En pacients normotensos amb MAU, si es toleren, es recomana l'ús d'IECA o d'ARA II per reduir l'albuminúria. S'ha de restringir l'ús de proteïnes a 0,8 g/kg/ dia. No hi ha estudis que demostrin el benefici de les estatines en pacients amb nefropatia diabètica, però les dades disponibles suggereixen que podrien endarrerir el deteriorament de la funció renal.
Conflicte d'interessos:
No declarat.
Comentari crític:
Article exhaustiu i ben documentat, en el qual es fa referència als estudis més importants que es van publicar sobre el tema en els últims anys.
El tema és de gran interès per les implicacions que té en la pràctica clínica diària. A causa dels canvis de l'estil de vida hi ha un increment de la DM2 . En els últims 10 anys hi ha hagut un increment d'un 150 % dels casos d'insuficiència renal terminal i la primera causa, en els països desenvolupats, n'és la nefropatia diabètica. L'augment de l'EUA és un predictor no només d'insuficiència renal sinó també de malaltia cardiovascular.
La MAU (nefropatia incipient) afecta el 20 - 40 % dels pacients al cap dels 10 -15 anys del diagnòstic de la malaltia. La progressió a la macroalbuminúria (nefropatia manifesta) s'esdevé en el 20 - 40 % dels pacients després d'un període de 15 - 20 anys de l'inici de la diabetis.
Amb un diagnòstic precoç i actuant en les primeres fases de la malaltia es pot evitar o retardar l'evolució cap a la nefropatia manifesta i cap a la malaltia renal terminal.
Abans que aparegui la MAU és molt important mantenir un bon control glucèmic, HbA1c < 7 %. Una vegada que apareix la MAU o la nefropatia manifesta, a més d'un bon control glucèmic, que ja no és tan important, és fonamental controlar la PA < 130/80; per a això necessitarem utilitzar dos, tres o quatre fàrmacs, un d'ells ha de ser un bloquejador del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aquest tractament serà cost-efectiu sempre que aconseguim evitar que el pacient entri en un programa de diàlisi, ja que aquests són molt costosos per al sistema sanitari.
Revisor:
Antonio Rodríguez
EAP Anglès
|
