Es tracta d'un article de revisió escrit per en Javier P. Gisbert i en José M. Pajares, digestòlegs de l'Hospital Universitari de la Princesa de Madrid.

L'eradicació d'Helicobacter pylori (Hp) està sòlidament establerta per a diverses indicacions. No obstant això, és motiu de controvèrsia i d'opinions contràries en d'altres casos. El propòsit de l'article és revisar la indicació de l'eradicació d'Hp en aquells pacients infectats que requereixen tractament amb inhibidors de la bomba de protons (IBP) a llarg termini, com per exemple, els que tenen una malaltia per reflux gastroesofàgic (MRGE).

Les paraules clau per a la cerca han estat: Helicobacter pylori. Omeprazole. Inhibidors de la bomba de protons. Atròfia. Metaplàsia intestinal, Càncer gàstric. Esofagitis. Tractament. Eradicació.

Arguments a favor d'administrar tractament eradicador: S'ha observat que en pacients que reben tractament perllongat i continu amb IBP, la infecció persistent per Hp provoca canvis en la gastritis crònica, localitzats en el cos gàstric, que evoluciona a gastritis atròfica. Aquesta, amb el temps, pot originar el desenvolupament d'un càncer gàstric, la qual cosa encara no ha pogut ser demostrada.

Els autors avaluen diferents estudis:

a) Kuipers (N Engl J Med, 96) compara dos grups de pacients amb MRGE: uns tractats amb fundoplicació sense presa d'IBP, i els altres amb presa d'IBP com a tractament de manteniment. Es fa un seguiment una mitjana de temps de cinc anys i es detecten diferents percentatges d'incidència de gastritis atròfica (GA) entre els dos grups (cap cas de gastritis atròfica en el grup de cirurgia; 18/59 casos, en el grup tractat amb IBP de manteniment més infecció per Hp; i sols 2/46 casos, en el grup tractat amb IBP de manteniment sense infecció per Hp).

b) Klinkenberg-Knol (Gastroenterology, 2000) compara pacients amb MRGE refractari a antiH2, que fan tractament de manteniment amb IBP. Se'ls va fer un seguiment durant una mitjana de temps de 6,5 anys. Es va calcular una incidència de GA anual del 0,7 % en els pacients no infectats i de 4,7 % en els infectats.

c) Moayyedi (Helicobacter, 2000) compara dues cohorts de pacients amb MRGE, infectats (Hp +), que fan IBP de manteniment. Se'n fa un seguiment durant dotze mesos. Després de randomitzar un grup amb tractament eradicador respecte de l'altre amb placebo, es van detectar diferències d'incidència de gastritis crònica i GA, segons la presència o no d'Hp.

d) El-Nujumi (Gut, 1998) observà que l'eliminació d'Hp disminueix la hipergastrinèmia associada amb el tractament amb omeprazole, cosa que en prevé les possibles conseqüències pernicioses, encara que no hagin estat demostrades.

Arguments en contra d'administrar tractament eradicador: Hi ha defectes metodològics en l'estudi de Kuipers (les dues cohorts no són randomitzades i no són homogènies quant a edat, estils de vida...), que poden invalidar els resultats d'aquest treball. S'observen conclusions diferents en l'estudi de Lundell (Gastroenterology, 99) en què es comparen, de forma similar que en l'estudi de Kuipers, dues cohorts, aquest cop randomitzades, amb cirurgia antireflux l'una, respecte als IBP de manteniment, de l'altra. Se'n fa un seguiment de tres anys, sense que es detectin diferències estadísticament significatives entre ells quant a la incidència de GA (encara que a l'estudi se li critica la manca de potència estadística i alguns defectes metodològics).

Cap estudi amb seguiment a llarg termini, previ a l'època de la descoberta o consideració del paper de l'Hp, ha demostrat major incidència de metaplàsia intestinal o de displàsia, vertaderes lesions precursores d'adenocarcinoma gàstric en pacients tractats amb IBP (caldria fer un seguiment més llarg d'aquests pacients per descartar-ho?).

L'eradicació d'Hp pot desencadenar o empitjorar una MRGE (Hp sembla ser un factor protector per a la MRGE, però també hi ha diversos estudis contradictoris sobre aquest tema o altres possibles explicacions, com per exemple que la interrupció del tractament de manteniment amb IBP de l'úlcera pèptica eradicada, permeti aflorar la simptomatologia de la MRGE). L'efecte antisecretori dels IBP sembla ser menor després de l'eradicació d'Hp, cosa que empitjora el control de la MRGE.

S'han publicat estudis on s'han detectat l'aparició de pòlips gàstrics en tractaments prolongats d'IBP, i s'ha postulat que l'eradicació d'Hp podria afavorir el seu desenvolupament.

Recomanacions de les conferències de consens: La FDA americana, després d'analitzar diversos treballs on s'empraven IBP de manteniment entre 12 - 60 mesos (MRGE i malaltia pèptica), va decidir que l'administració d'IBP no accelerava l'aparició d'atròfia ni de càncer gàstric. Dades corroborades per l'American College of Gastroenterology, en la publicació de les seves recomanacions de consens per al tractament de la infecció per Hp. Altres conclusions de conferències de consens són també diferents, com ara Maastricht (97) o la Conferència Europea de Consens de 2000 durant la qual es va considerar la indicació del tractament eradicador de recomanable (però, amb una recomanació de grau C).

Conclusions: L'aparició a la mucosa gàstrica de lesions clínicament rellevants (metaplàsia intestinal, displàsia o adenocarcinoma) en pacients Hp positius tractats amb IBP a llarg termini, no ha pogut ser demostrada (encara que podria ser que calgués un període de temps de seguiment més llarg perquè això succeís).

Sembla prematur en el moment actual, poder establir com a indicat, l'estudi i l'eradicació d'Hp amb la intenció de prevenir un càncer gàstric en pacients amb IBP de manteniment.

Font de finançament: No hi consta.

Comentari crític: El gran nombre d'estudis no comparables, per les limitacions metodològiques i pels resultats contradictoris entre ells, no contribueixen a aclarir-nos la qüestió. A curt termini, no sembla recomanable l'eradicació com a prevenció de lesions precanceroses, però cal actuar amb prudència, esperar futurs estudis que permetin l'avenç científic i que ajudin a dissipar dubtes. Mentrestant, la decisió mèdica haurà d'individualitzar-se en cada cas concret.