Objectius. Determinar els efectes del tractament antiagregant plaquetari (TAP) en pacients de risc anual alt (> 3 % durant un any) d'esdeveniments vasculars oclusius (EVO).

Disseny. Revisió sistemàtica: metaanàlisi col·laborativa d'assaigs clínics aleatoris (ACA).

Criteris d'inclusió. ACA que comparaven un tipus de TAP amb placebo o dos tipus diferents de TAP entre ells, en pacients d'alt risc anual (amb malaltia vascular aguda o prèvia, o diferents factors de risc), i amb resultats avaluables abans de setembre de 1997. Els ACA havien d'utilitzar un mètode de randomització que exclogués, per assignar el pacient, el coneixement previ del tractament que venia a continuació, i els grups d'estudi havien de ser diferents només quant al tipus de TAP.

Selecció dels estudis. Cerca a:

1) bases de dades electròniques: Medline, Embase, Derwent, Scisearch i Biosis;

2) registres d'assaigs de la Cochrane Stroke and Peripheral Vascular Disease Groups;

3) revistes, resums i reunions científiques;

4) bibliografia dels assaigs i articles de revisió i;

5) petició a col·legues incloent-hi, representants de companyies farmacèutiques.

Estudis revisats. 287 estudis: uns, amb 135.000 pacients, en els quals es comparaven pacients amb un TAP i pacients amb placebo; i altres, amb 77.000 pacients, en els quals es comparaven pacients amb TAP diferents.

Mesures principals. Esdeveniment vascular greu (EVG): infart de miocardi no fatal, esdeveniment vascular cerebral no fatal i mort d'origen vascular. Es calculà la reducció d'EVG i les reduccions absolutes, per 1.000 pacients tractats, del risc de patir un EVG.

Resultats principals. Els pacients d'alt risc que van rebre un TAP van tenir una reducció combinada d'EVG del 25 %: d'infarts de miocardi no fatals del 30 %; d'esdeveniments vasculars cerebral no fatals del 25 %; i de mortalitat vascular del 16,6 % (sense efectes adversos aparents en altres causes de mort). Les reduccions absolutes del risc de patir un EVG van ser 36 [desviació estàndard (DE): 5] per 1.000 malalts tractats, durant dos anys, en pacients amb infart de miocardi (IAM) previ; 38 (5) per 1.000 malalts tractats, un mes, en pacients amb IAM; 36 (6) per 1.000 malalts tractats, durant dos anys, en pacients amb esdeveniment vascular cerebral agut (ECVA) o accident isquèmic transitori previs; 9 (3) per 1.000 malalts tractats, tres setmanes, en els pacients que tenien un ECVA; i 22 (3) per 1.000 malalts tractats, durant dos anys, en els pacients amb risc alt [amb resultats significatius, separadament, per als pacients amb angina estable (p = 0,0005), malaltia arterial perifèrica (p = 0,004) i fibril·lació auricular (p = 0,01)].

En cada una d'aquestes categories de risc alt, els beneficis absoluts superaven el risc absolut de sagnada extracranial important. L'antiagregant plaquetari més àmpliament estudiat va ser l'àcid acetilsalicílic (AAS). Dosis de 75 a 150 mg/dia van ser tan efectives a llarg termini com dosis més altes. Els efectes amb dosis inferiors a 75 mg/dia van ser menys concloents. Clopidrogel, comparat amb AAS, reduïa els EVG un 10 % (4 %) i un 11 % (p = 0,03); i la ticlopidina, un 12 % (7 %), percentatge similar a l'AAS. Afegir dipiridamol a AAS no millorava la reducció d'esdeveniments vasculars (EV) que s'aconseguia només amb AAS. En pacients amb un risc alt d'oclusió coronària, si s'afegia a l'AAS l'antagonista de la glucoproteïna llb/llla per via intravenosa, durant un període curt (12 - 96 hores), es prevenien 20 (4) esdeveniments vasculars més, al cap d'un mes, per 1.000 pacients tractats (p < 0,0001), però es produïen 23 sagnades greus extracranials (rarament fatals) per 1.000 malalts tractats.

Conclusions. AAS (o altres TAP orals) protegeixen els pacients amb IAM, esdeveniment vascular cerebral isquèmic, angina estable o inestable, malaltia arterial perifèrica i fibril·lació auricular d'EVO. Dosis baixes d'AAS (75 - 150 mg/dia) són adequades a llarg termini, però en els esdeveniments aguts calen dosis mínimes de 150 mg/dia. Afegir un segon antiagregant a l'AAS pot produir beneficis addicionals en algunes circumstàncies clíniques, però cal més recerca per conèixer les indicacions d'aquesta pauta combinada.

Font de finançament. AstraZenecca, Bristol-Myers Squibb, Hoffman-La Roche, Merck Sharp and Dohme i Sanofi-Synthelabo.

Comentari crític. Sabem per les metaanàlisis prèvies, amb les dades disponibles l'any 1990^1-2, que:

1) el TAP és efectiu a curt termini en el tractament dels pacients sospitosos de patir IAM i angina inestable.

2) el tractament a llarg termini és beneficiós en pacients amb IAM, ictus o accident isquèmic transitori previs.

3) Dosis diàries d'AAS de 75 a 325 mg són efectives.

Aquest estudi, amb totes les dades disponibles fins a setembre de 1997, ens aporta:

1) el TAP protegeix d'EV pacients amb angina estable, amb claudicació intermitent, i (si els anticoagulants orals estan contraindicats) amb fibril·lació auricular crònica.

2) el TAP, cal començar-lo com més aviat millor, en la fase aguda d'un ECVA isquèmic i continuar-lo a llarg termini.

3) AAS en dosis de 75 a 150 mg/dia és tan efectiva com en dosis més altes per als tractaments preventius crònics. Els tractaments preventius aguts (IAM, ECVA isquèmic i angina inestable) necessiten dosis de 150 a 325 mg/dia. Clopidrogel és una alternativa en pacients amb contraindicació a AAS.

4) Afegir a AAS una infusió intravenosa de glucoproteïna llb/IIIa, de 12 a 96 hores, prevé més esdeveniments vasculars en pacients amb angina inestable i en pacients que hagin de fer-se una intervenció coronària percutània, però incrementa el risc de sagnada greu.

Bibliografia

1. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolongued antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81 - 106.
   
   
2. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy II. Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy. BMJ 1994; 308: 159 - 68.

Revisora
Dolors Roselló
EAP Dr. Sayé