Objectiu. Presentar diversos escenaris d'atac bioterrorista i analitzar-los segons models matemàtics predictors de morbiditat i mortalitat, així com presentar les estratègies de control preventives en diferents supòsits. Inclou valoracions dels riscos de l'ús massiu de la vacuna antivariolosa en situació de preexposició.

Disseny. Estudi epidemiològic dissenyat basant-se en la revisió bibliogràfica d'epidèmies prèvies de verola durant el període 1945 - 2002 i en supòsits no experimentals d'accions bioterroristes.

Emplaçament. En la creació del model hi han participat experts dels Estats Units d'Amèrica (EUA), RAND Center of Domestic & International Health Security, de Califòrnia, més un expert de la Universitat de Rotterdam (Holanda).

Intervenció i mesures. En la primera part s'exposen els riscos derivats de la vacunació massiva (amb una mortalitat vacunal aproximada d'1,3 per milió de vacunats més una morbiditat considerada greu en un 17,3 per milió), i les característiques dels brots epidèmics des de 1945. En la segona part s'exposen les bases matemàtiques del model i s'apliquen a cinc possibles escenaris: a) brot procedent de virus simiesc ("monkeypox"), b) brot causat per l'expansió des d'un laboratori, c) brot procendent d'un terrorista suïcida autoinoculat , d) brot procedent de l'aerosolització del virus en situació d'expansió limitada (edificis, aire lliure) i e) brot procedent de l'aerosolització del virus en situació d'alta transmissivitat (terminals internacionals de grans aeroports).

En definitiva, la decisió de vacunar massivament la població víctima d'un atac està determinada per l'equació:

Possibilitat d'atac x vides salvades en cas d'atac > (1 - possibilitat d'atac) x vides perdudes en absència d'atac.

Resultats. En l'anàlisi per escenaris es conclou que els escenaris a, b i c tenen baixa probabilitat d'expansió epidèmica i que les mesures preventives que s'han d'emprar es limiten a la detecció precoç i a l'aïllament dels casos índex, més la vacunació dels contactes més pròxims (25, 1.700 i 4.600 persones, respectivament). Els escenaris d i e representen vacunar 600.000 i 14 milions de persones (el cas e suposa, a la pràctica, la vacunació massiva). Es calcula que la vacunació general (també dels vacunats a la infantesa) suposaria, als EUA, 482 morts respecte dels més de 50.000, si no es vacunés.

En l'anàlisi matemàtica es demostra que la vacunació del personal sanitari (que presenta més vulnerabilitat i hauria de tenir cura i aïllar els casos índex) salvaria vides, ja que evitaria el col·lapse del sistema sanitari si la probabilitat d'atac en un escenari tipus d fos > 22 %, i > 2 % en un escenari tipus e.

Conclusions. Es recomana la vacunació del personal sanitari i paramèdic amb la vacuna antivariolosa, si no és que la possibilitat global d'un atac bioterrorista és considerada "molt baixa". No obstant això, la vacunació universal no és recomanable si no és que la l'amenaça d'atac sigui considerada "alta" o "múltiple".

Conflicte d'interessos. No declarats.

Comentari crític. Des de l'atac a les Torres Bessones i els posteriors enviaments d'àntrax esporulat (mai reivindicats i procedents de soques desenvolupades possiblement als mateixos EUA) hi ha un gran volum d'articles que exposen valoracions sobre els riscos derivats del bioterrorisme i que varien des de l'opinió d'experts reconeguts fins a la hipòtesi purament mediàtica (hi ha qui va considerar els brots de febre del Nil occidental a Nova Anglaterra com un atac bioterrorista, encara que més tard es va demostrar la importació viral per ocells migratoris). En general, la majoria dels articles procedeixen dels EUA i, d'alguna manera, d'una societat commocionada per l'enormitat dels atemptats i el nombre de víctimes que van provocar (més de 3.000). Hi ha una majoria d'opinions, aquest article inclòs, que parlen a favor de la vacunació preexposició del personal sanitari i, de fet, en alguns hospitals dels EUA ja s'ofereix la vacuna a qui la sol·liciti.

Aquest article presenta algunes febleses. Tot i exposar un model matemàtic sòlid, no precisa amb claredat com s'arriba a determinar la probabilitat global, i per escenaris, d'atac bioterrorista. En les conclusions es refereix succintament a "la percepció del grau de risc diferent que poden tenir el personal militar o el civil" i es cedeix la determinació a l'esfera política i politicosanitària.

Val a dir que és impossible desaconsellar mesures de caire preventiu i, en aquest sentit, la iniciativa del govern espanyol de comprar 2.000.000 de dosis de vacunes no és censurable. No obstant això, la nova vacuna antivariolosa (virus atenuats procedents de cultius cel·lulars) no ha estat mai testada en condicions de vacunació massiva ni s'han valorat en cap article els riscos i els costos derivats de la distorsió del calendari vacunal que pot produir.

En definitiva, la capacitat d'alarma social que desperta el debat públic sobre el bioterrorisme ha de portar a una actitud prudent de les autoritats sanitàries i a incloure la formació dels metges de capçalera i hospitalaris en el reconeixement de símptomes atribuïbles a malalties com la verola per procedir a un aïllament precoç dels casos, abans que a plantejar vacunacions de subpoblacions considerades vulnerables.

I, si com va recomanar l'Organització Mundial de la Salut (OMS) el desembre de 2002¹(tot i posteriors matisacions possiblement sota pressió), els dos estocs de virus de la verola existents a Rússia i EUA haguessin estat destruïts, més que probablement la malaltia hagués desaparegut del planeta. L'eliminació dels estocs circulants de virus viables per a investigació o de virus atenuats per a vacunació ha de ser considerada com una prioritat quan el món entri en una fase de distensió.

Bibliografia:

1. WHO Advisory Committee on Variola Virus Research. WHO/CDS/CRS/EDC/2001.17. Geneve 2001.
   
   

Revisor
LLuís Valerio
Unitat de Salut Internacional del Barcelonès Nord i Maresme