Objectiu. Determinar si els nens vacunats amb la vacuna conjugada pneumocòccica heptavalent (VCN7) presenten disminució de la incidència d'otitis mitjana (OM), otitis recurrent i reducció de la col·locació de tubs de timpanostomia.

Disseny. Assaig clínic aleatori (ACA) doblement cec, controlat amb vacuna conjugada antimeningocòccica C (MCC).

Emplaçament. Comunitari. Al nord de l'estat de Califòrnia.

Participants. Grup d'intervenció (n = 18.926 nens): VCN7 administrada als 2, 4 i 6 mesos amb una dosi de record als 12 -15 mesos; grup de control (n= 18.942 nens): MCC amb la mateixa pauta d'administració. Els participants van ser reclutats entre 1995 i 1998 i el seguiment va acabar l'abril de 1999.

Mesures i resultats principals. Els autors van revisar els registres diagnòstics dels metges que van atendre els nens cercant els termes "otitis media", "otitis mitjana, aguda", "OM", "vessament a l'oïda mitjana", "otitis mitjana, serosa" i "otitis mitjana amb vessament".

Resultats principals (s'inclouen exclusivament els obtinguts mitjançant anàlisi segons intenció de tractament):

El 85 % dels nens d'ambdós grups van rebre les quatre dosis de vacunació.

Taula1: Efecte de la VCN7 sobre el nombre (nre.) de visites per otitis mitjana (OM)

Nens amb tubs implantats(VCN7/control)	% de tubs implantats en nens amb OM freqüents als 3,5 anys(VCN7/control)	Efecte de la VCN7 sobre la reducció de la implantació de tubs	*RAR(IC: 95%)
325/426	2,9/3,8	23,2%(11,3%-33,5%)	0,9 % (-1,67% - 2,57%)

*Dades calculades a partir dels resultats de l'estudi original: reducció absoluta del risc (RAR); interval de confiança (IC): 95 %.

Conclusions. En nens controlats fins a l'edat de 3,5 anys la VCN7 proporciona una protecció moderada respecte de les infeccions de l'oïda i una protecció de major magnitud respecte de l'OM freqüent i la timpanostomia.

Conflicte d'interessos. Estudi subvencionat per Wyeth-Ayerst.

Comentari crític. La mostra de participants d'aquest ACA ja ha estat utilitzada anteriorment ^1,2, s'avalua en aquesta ocasió una variable clínica: la repercussió de la VCN7 sobre la incidència de l'OM.

La variable de resposta, OM, no està definida abans de l'inici de l'estudi. Es recull a posteriori a partir dels registres mèdics sobre diagnòstics ja fets. Això pot ocasionar un nombre indeterminat de diagnòstics erronis, i es pot donar sobretot un sobrediagnòstic de la malaltia. De totes maneres, tractant-se d'un ACA de mostra molt àmplia, l'aleatorització facilita que la possibilitat de biaix d'error diagnòstic es distribueixi equitativament entre els grups de comparació i no influeixi en els resultats finals. Un avantatge d'aquesta manera de recollir la variable de resposta és que simula en certa manera el que succeeix en la pràctica clínica diària, on poden existir variacions entre els diversos professionals a l'hora d'efectuar el diagnòstic d'otitis.

Els autors fan mesures de la reducció relativa del risc per determinar l'eficàcia de la VCN7. Basant-se en aquestes mesures, constaten una disminució de la incidència del nre. de visites per OM en la majoria dels intervals temporals que han mesurat. Tanmateix, les mesures de la reducció relativa del risc tenen tendència a sobreestimar l'eficàcia d'una intervenció³. És a dir, no tenen en compte el risc basal de la variable objecte de l'estudi sense aplicar la intervenció³(en aquest cas, la vacuna VCN7).

Per tal de solucionar aquesta limitació s'ha de recórrer a la RAR, calculada a partir de les dades de l'estudi original. L'estimació puntual ofereix una interpretació més gràfica (de cada 100 nens visitats a l'any per OM, l'administració de les tres primeres dosis de vacuna podria haver estalviat 15 consultes). Tanmateix, el càlcul dels IC 95 % mostra que, en aquest estudi, la VCN7 no aporta cap benefici clínic per reduir el nombre de consultes i la col·locació de tubs de timpanostomia en incloure el valor zero.

A l'Estat espanyol, el 71,2 % dels serotipus que ocasionen malaltia pneumocòccica invasora⁴ i el 70 % que causen pneumònia pneumocòccica bacterièmica⁵ estan inclosos en la VCN7. És versemblant suposar, llavors, que alguna cosa semblant succeeixi amb l'OM en el nostre medi. Així doncs, és possible que l'efectivitat de la VCN7 per prevenir malalties relacionades amb l'oïda mitjana en el nostre Estat sigui inferior a la d'altres països en els quals els set serotipus de la vacuna siguin els principals agents etiològics de malaltia pneumocòccica en OM.

La indicació de l'administració d'aquesta vacuna en el nostre medi, així, no hauria de basar-se en un suposat benefici clínic sobre l'OM. Recentment, el Comitè Assessor de Vacunes de l'Associació Espanyola de Pediatria (AEP) ha elaborat el calendari vacunal de l'Associació per a l'any 2003. En aquest recomana l'administració de la VCN7 basant-se en l'elevada incidència de malaltia pneumocòccica invasora i de meningitis pneumocòccica, en l'elevat percentatge de resistència a antibiòtics per part del pneumococ a Espanya i en l'escassa reactogenicitat de la vacuna⁶.

Actualment, tanmateix, cap comunitat autònoma ha adoptat aquest calendari, amb la qual cosa es deixa a criteri individual de cada pediatre d'atenció primària recomanar-ne o no l'administració. Havent-hi la recomanació oficial de l'AEP, la informació ha de proporcionar-se als pares sempre, en els termes que proposa el Comitè Assessor, insistint sobre la possible efectivitat de la VCN7 per disminuir la incidència de malalties pneumocòcciques greus. Les dades procedents dels estudis actualment disponibles, com el que aquí ha estat valorat, no permeten afirmar que la VCN7 sigui eficaç per disminuir les consultes per OM i altres malalties de l'oïda relacionades. Així doncs, de moment la recomanació de vacunació amb VCN7 no hauria de basar-se en el seu efecte sobre aquesta patologia.

Bibliografia:

1. Black S, Shinefield H, Fireman B. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent ppneumoccocal conjugate vaccine in children .Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 187- 195.
   
   

2. Shinefield HR, Black S, Ray P. Safety and immunogenicity of heptavalent ppneumoccocal CRM197 conjugate vaccine in infants and toddlers .Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 757-763.
   
   

3. Sackett DL, Straus Sh E, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE.(2ª ed.). Madrid; Ediciones Harcourt, S.A.: 2001.
   
   

4. Bernaola E, de Aristegui J, Herranz M, García C, Fernández C y el Grupo de Estudio de Enfermedad Invasora Pneumocócica en el País Vasco-Navarra. Estudio de la incidencia de enfermedad pneumocócica invasora entre 0-5 años en el País Vasco y Navarra .An Esp Pediatr 2002; 57: 301-309
   
   

5. Pineda V, Pérez A, Domingo M, Larramona H, Segura F, Fontanals D. Pneumonía pneumocócica bacteriémica .An Esp Pediatr 2002; 57: 408-413
   
   

6. Asociación Española de Pediatría. Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría 2003 .An Esp Pediatr 2003; 58: 257-262.
   
   

Revisor
José Cristóbal Buñuel
ABS Girona-4