Tema. Què és preferible: assegurar el bon compliment terapèutic o tenir en compte la taxa de resistències, quan receptem un antibiòtic en infeccions respiratòries en atenció primària?.

Arguments a favor. L'Streptococ pneumoniae és el patogen més freqüent en les infeccions respiratòries, seguit de l'Haemophilus influenzae. Actualment, les resistències d'ambdós patògens als macròlids són d'aproximadament el 35 %, superant àmpliament les de les penicil·lines < 10 % (de les quals, solament la meitat serien molt resistents, i, habitualment, es trobarien en àmbits hospitalaris associats a factors de risc ben identificats). La resistència a macròlids, a diferència de les penicil·lines, no reverteix si augmenta la dosi de l'antibiòtic.

S'ha observat que les resistències dels pneumococs als macròlids es va produir paral·lelament a la utilització massiva de macròlids de semivida llarga, bàsicament l'azitromicina.

Cada vegada hi ha més evidències que confirmen com a principal objectiu del tractament antibiòtic l'eradicació bacteriològica per sobre de la curació clínica i els macròlids no afavoreixen aquesta eradicació.

Últimament, s'han documentat bastants casos de fracassos terapèutics amb macròlids que van respondre bé al tractament posterior amb beta-lactàmics.

A mesura que proliferin les soques resistents dins la comunitat, dosis màximes de penicil·lines deixaran de ser efectives i hauran de substituir-se per altres grups més cars i amb un perfil d'efectes secundaris desconegut i de reaccions adverses noves.

Conclusió. En aquest moment hauríem d'evitar la prescripció de macròlids, sobretot en processos com: sinusitis, otitis, faringoamigdalitis, bronquitis o sobreinfeccions en malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i confiar en els beta-lactàmics. Els macròlids tampoc han de constituir una alternativa en pacients al·lèrgics a penicil·lines, en els quals hauríem d'usar fluorquinolones de tercera i quarta generació. El seu paper quedaria restringit a: pneumònies atípiques lleus, uretritis i infeccions per Helicobacter Pylori.

Coflicte d'interessos. No hi consta.

Comentari crític. Als clínics ens preocupa el mal compliment a l'hora de prescriure antimicrobians, ja que sabem que el pacient deixa de prendre'n quan es troba bé. Però aquest no és el principal factor que ens ha de moure a indicar un fàrmac, sinó que, com argumenta l'autor, són les taxes de resistències locals les que haurien de marcar aquesta tria.

Espanya és, juntament amb França, un dels països europeus on es prescriuen més macròlids i, per tant, on les resistències a aquests fàrmacs són més elevades. L'aparició de resistències és deguda a l'ús dels antibiòtics que provoquen una pressió selectiva continuada sobre els patògens, tant en l'individu com en la comunitat.

Però el factor principal que afavoreix la creació ràpida d'aquestes resistències és el seu ús inapropiat: en patologies d'origen víric, en dosis subterapèutiques o en indicacions equivocades. Està demostrat, per exemple en països com Finlàndia, que la implementació de guies de pràctica clínica amb indicacions clares i limitació d'ús de macròlids aconsegueix disminuir les resistències a aquest grup i, de forma paral·lela, reduir les soques dels pneumococs resistents a penicil·lines. Cal que els clínics siguem conscients de la importància de tot això i limitem la prescripció d'aquest grup d'antimicrobians, reservant-los per quan siguin necessaris.