Objectius. Determinar el percentatge de reducció de la tensió arterial (TA), prevalença d'efectes secundaris i reducció del risc de malaltia isquèmica (cerebral i cardíaca) dels cinc principals grups de fàrmacs antihipertensius: tiazides, betabloquejadors (BB), inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina (IECA), antagonistes receptors de l'angiotensina II (ARA II) i antagonistes del calci (AC), en dosis estàndards i inferiors, sols i en combinacions fixes.

Selecció de les dades. Metaanàlisi d'estudis randomitzats amb placebo, doblement cecs extrets de les principals bases de dades: Medline, Cochrane i Science Database. Es van incloure tots els estudis independentment de l'edat i de les patologies de base dels participants. Es van excloure aquells estudis duts a terme única o predominantment en individus de raça negra i els de durada inferior a dues setemanes.

Valoració dels articles. Es van seleccionar 354 estudis, que suposaven 791 grups de tractament diferents amb un total de 55.696 participants (aproximadament 40.000 assignats a algun tractament i uns 16.000 a placebo).

La mitjana d'edat era de 53 anys (rang: 43 - 68), mitjana de tensió arterial sistòlica (TAS) pretractament de 154 mmHg (139 - 170) i tensió arterial diastòlica (TAD) de 97 (87 - 106), mitjana de duració de 4 setmanes (2 - 12).

D'aquests estudis: 95 avaluaven AC, 94 IECA, 62 BB, 59 tiazides i 44 ARA II.

50 estudis comparaven les combinacions fixes de fàrmacs amb la presa de fàrmacs per separat.

Resultats. Les reduccions de la TA van ser similars per a les cinc categories, tant amb la dosi estàndard com amb la meitat de la dosi. Reducció mitjana de 9,1 mmHg TAS (8,8 - 9,3) i 5,5 mmHg TAD (5,4 - 5,7) amb la dosi estàndard i de 7,1 mmHg (6,8 - 7,5) i 4,4 mmHg (4,2 - 4,6), respectivament, amb la meitat de la dosi. Tampoc es van poder trobar diferències significatives per als diversos fàrmacs de cada una de les categories. La reducció va ser major quan es partia de xifres pretractament més altes; per a cada increment de 10 mm Hg la reducció va ser d'1 mm Hg en la TAS i d'1,1 mmHg en la TAD.

Combinacions: No es van trobar diferències significatives en la reducció de la TA dels dos fàrmacs per separat comparada amb la combinació: 1r fàrmac (disminució de 7 mmHg de TAS i de 4,1 mmHg de TAD), 2n fàrmac (disminució de 8,1 mmHg de TAS i de 4,6 mmHg de TAD) i la combinació (disminució de 14,6 mmHg de TAS i de 8,6 mmHg de TAD).

Efectes secundaris: El percentatge de persones amb ³ 1 símptoma atribuïble al tractament va ser 9,9 % per tiazides (nàusees, parestèsies, impotència, vertigen), 8,3 % per ACC ( vermelló, edemes, vertigen), 7,5 % per BB (dispnea i nàusees ), 3,9 % per IECA (tos) i 0 % per ARA II. Els símptomes disminueixen molt amb la meitat de la dosi: 5 % BB, 2 % tiazides i 1,6 % ACC. L'aparició de símptomes severs que van obligar a interrompre el tractament van ser de: 0,8 % BB, 0,1 % tiazides i IECA i 0 % ARA i ACC. Els efectes metabòlics van ser: tiazides 3 % [l'increment de colesterol, àcid úric, glucosa i potassi (K) és dosidependent], ARA i IECA 3 % (increment de K, independent de la dosi) i BB 2 % (increment de K i disminució de glucosa, dosidependent). El percentatge d'efectes secundaris provocats per la combinació de dos fàrmacs és significativament inferior que si es prenen per separat (7,5 % vs 10,4 %, p < 0,03).

Pel que fa a la reducció de l'accident vascular cerebral (AVC) i de l'isquèmia cardíaca els resultats van ser: 29 % i 19 %, respectivament, amb un sol fàrmac, 49 % i 34 %, amb la combinació de dos fàrmacs; i 63 % i 46 % amb la combinació de tres fàrmacs.

Conclusions. Les cinc categories de fàrmacs produeixen similars descensos de la TA des de tots els nivells de pretractament. La reducció de la TA en dosis baixes de fàrmacs és un 20 % inferior però disminueixen molt l'aparició d'efectes secundaris. L'eficàcia de la combinació de fàrmacs és additiva però l'aparició d'efectes secundaris és inferior. L'ús de fàrmacs antihipertensius redueix l'aparició de l'AVC i de la isquèmia cardíaca, sobretot les combinacions d'aquests.

Conflicte d'interessos. No hi consta.

Comentari crític. L'HTA té una prevalença en el nostre país superior al 30 % i constitueix un problema sanitari important. La relació entre TA i risc d'esdeveniments cardiovasculars és contínua, de manera que increments de 20 mmHg en la TAS o de 10 en la TAD multipliquen per dos qualsevol risc. L'objectiu del tractament antihipertensiu és la reducció de la morbimortalitat cardiovascular amb una sèrie de mesures encaminades a reduir les xifres de TA i minimitzar l'impacte dels factors de risc associats.

Aquesta revisió, com la majoria d'estudis, no ha trobat diferències en l'eficàcia dels 5 principals grups de fàrmacs (a excepció dels bloquejadors alfa). Només alguns estudis com ara ALLHAT i LIFE i JNC 7 recomanen com a base del tractament els diürètics amb tiazides. De totes maneres sembla que l'elecció d'un fàrmac o un altre dependrà més d'aspectes individualitzats que d'una clara diferència de benefici global.

Respecte del grau de control de la TA sabem que no supera el 30 %; la TAS està pitjor controlada que la TAD. La majoria de pacients hipertensos necessitaran associacions de dos o més fàrmacs amb acció sinèrgica per arribar als objectius terapèutics, el nou document JNC 7 recomana que quan la TAS/TAD estigui 20/10 mmHg per sobre de l'objectiu s'ha d'iniciar ja el tractament amb dos fàrmacs. En aquesta revisió hem vist que les combinacions en dosis fixes són molt recomanables per la seva eficàcia i la reducció de complicacions, menor perfil d'efectes secundaris i millora del compliment. No oblidem altres aspectes importants no comentats en aquesta revisió com són les mesures dietètiques, l'abstenció de l'hàbit tabàquic, l'exercici físic… tot per millorar el control de la hipertensió arterial.

Bibliografia:

1. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, Maig 2003.
   
   

Revisora
Eulàlia Ruiz
EAP Sant Ildefons