Objectiu. Avaluar els beneficis del tractament hipolipemiant i del descens del colesterol en prevenció primària en malalts hipertensos que no són etiquetats de dislipèmics.

Disseny. Estudi amb dues branques: una de prospectiva, aleatòria, oberta i amb criteris de valoració cecs sobre dos règims de tractament antihipertensiu, i una d'aleatòria, doblement cega, sobre hipolipemiants.

Emplaçament. 718 centres (686 consultes d'atenció primària) a Dinamarca, Finlàndia, Noruega, Islàndia i Suècia i 32 centres regionals d'Irlanda i el Regne Unit.

Participants. De 19.342 pacients hipertensos, amb edats entre 40 i 79 anys i almenys tres factors de risc cardiovascular més, se n'aleatoritzen 10.305 amb un colesterol total £ 250 mg/dl per participar a la branca sobre hipolipemiants.

Intervenció i mesures. Els malalts inclosos a la branca d'hipolipemiants es van aleatoritzar per comparar els tractaments amb atorvastatina (10 mg/d) amb el placebo i se'n va plantejar un seguiment de 5 anys. L'objectiu primari va ser avaluar l'efecte sobre l'infart de miocardi no fatal (inclòs el silent) i la mort per malaltia coronària. L'anàlisi es va basar en la intenció de tractament.

Resultats. Es va aturar la branca hipolipemiant després d'un seguiment mitjà de 3,3 anys. Durant aquest temps es van presentar 100 esdeveniments primaris en el grup d'atorvastatina i 154 en el de placebo, cosa que suposa una reducció significativa del 36 % [risc relatiu (RR): 0,64; (IC: 0,5 - 0,83); p = 0,0005]. Aquest benefici ja es troba el primer any de seguiment. També hi ha disminucions significatives en altres criteris de valoració secundaris: ictus mortal i no mortal [89 esdeveniments en el grup d'atorvastatina i 121 en el de placebo; (RR: 0,73; IC: 0,56 - 0,96; p = 0,0235)], total d'esdeveniments cardiovasculars [389 per 486; RR: 0,79; (IC: 0,69 - 0,90); p = 0,0005] i esdeveniments coronaris totals [178 per 247; RR: 0,71; (IC: 0,59 - 0,86); p = 0,0005]. No hi ha diferències significatives ni en el subgrup de dones, ni en el de diabètics, respecte a la mortalitat total [185 per 212; RR: 0,87 (IC 0,71 - 1,06), p = 0,16]. Al grup d'atorvastatina el descens del colesterol total, el primer any, va ser de 50,2 mg/dl, inferior al del grup de placebo i de 38,6 mg/dl als 3 anys.

Conclusions. La incidència d'esdeveniments cardiovasculars majors amb el tractament amb atorvastatina va disminuir de forma significativa a causa del curt període de seguiment. Aquests resultats podrien tenir implicacions en l'elaboració de futures guies de tractament hipolipemiant.

Font de finançament. Els autors han rebut suport financer de Pfizer.

Comentari crític. En individus amb risc cardiovascular alt està demostrat que el descens dels nivells de colesterol en prevenció primària disminueix el risc de patir una malaltia cardiovascular, malgrat això, no hi havia estudis que avaluessin els beneficis del descens del colesterol en individus hipertensos amb colesterol normal.

Els estudis WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, HPS i PROSPER han mostrat l'efecte preventiu de les estatines sobre la malaltia cardiovascular en prevenció primària, i que aquest és independent de les xifres basals de colesterol, del sexe i de l'edat. A vegades, els resultats no són tan concloents i creen alguns dubtes: així, a l'estudi PROSPER, la pravastatina no va reduir la mortalitat per accident vascular cerebral (AVC) i es van presentar més casos de càncer; a l'AFCAPS/TxCAPS, la lovastatina no reduïa la mortalitat total; a l'assaig ALLHAT, la pravastatina no va reduir la incidència d'esdeveniments coronaris ni la mortalitat total; el "cas" de la cerivastatina va sembrar dubtes sobre la seguretat de les estatines i el suposat "efecte de classe"; a l'ASCOT, tampoc tots els resultats són favorables a l'ús de les estatines: no s'han observat diferències en el subgrup de dones ni, de forma sorprenent, en el de diabètics.

Aquest estudi mostra que l'ús d'una estatina en la dosi habitual a la pràctica diària pot ser igual d'efectiu en normotensos i en hipertensos amb colesterol normal (213 mg/dl de mitjana). Però, com gairebé sempre en aquests assaigs, els resultats es donen en termes de reduccions relatives; sembla més adient la interpretació dels riscos absoluts [reducció del risc absolut; nombre de pacients que cal tractar, number needed to treat (NNT)...] que ens dóna l'expressió del cost-efectivitat d'un tractament. Els resultats de l'ASCOT plantegen dubtes sobre el cost-efectivitat ja que, en termes absoluts, els malalts del grup d'atorvastatina tenien una probabilitat de presentar un esdeveniment en 5 anys del 97 % i els del grup de placebo del 95 %. Per tant, és útil tractar amb estatines els hipertensos normolipèmics, pèro, i malgrat que els malalts inclosos eren de risc alt per la presència de 3 factors de risc més, a quin preu els tractaríem?

Els resultats de l'ASCOT donen suport al concepte que l'estratègia de tractament per reduir el risc cadiovascular depèn del risc global abans que dels valors numèrics de factors de risc aïllats (hipercolesterolèmia, hipertensió arterial, etc.).