Fonament.
Les directrius per controlar la hipercolesterolèmia en prevenció secundària són unànimes i més exigents que en prevenció primària1,2.
Objectiu.
Descripció del Programa de prevenció secundària de l'Hospital de Bellvitge (PPSHB) que té com a propòsit evitar o minimitzar les recurrències de nous esdeveniments coronaris en una població definida com de risc elevat pel sol fet d'haver patit prèviament alguna de les formes clíniques de cardiopatia isquèmica.
Disseny.
Descriptiu.
Emplaçament.
Unitat de Lípids i Arterosclerosi (ULA) de l'Hospital de Bellvitge.
Participants.
Aquest treball fa un seguiment durant 5 anys (gener de 1992 - desembre de 1996) de 882 pacients amb antecedents de malaltia coronària, inclosos en el PPSHB.
Intervenció.
Els pacients van ser visitats a l'ULA almenys en dues ocasions durant un període mitjà (DE) de 10,4 (3,8) mesos. Finalment, es van obtenir dades sobre la seva evolució clínica mitjançant un qüestionari telefònic i la revisió de les històries clíniques en 753 pacients.
Resultats.
Durant el període de seguiment a l'ULA, el 71,9 % dels pacients van assolir els objectius terapèutics prèviament establerts d'arribar a un colesterol contingut a les lipoproteïnes de baixa densitat, low density lipoprotein (c-LDL) < 130 mg/dl o de millorar un 15 % o més els seus valors de c-LDL. En el 83,6 % dels pacients es va assolir l'objectiu d'aconseguir un quocient de colesterol contingut en lipoproteïnes de densitat alta, high density lipoprotein (c-HDL)/c-LDL > 0,27.
Durant el període de seguiment, des de la situació basal a l'última visita de seguiment, el percentatge de pacients en tractament farmacològic va passar del 28 % al 69 %.
Durant el període de seguiment de 33,7 (15,9) mesos, van morir per qualsevol causa 41 pacients (5,4 %) i el temps mitjà de supervivència va ser de 20 (13,4) mesos. L'hospitalització per malaltia cardiovascular es va produir en 113 pacients (15 %) amb un temps mitjà de seguiment fins al primer ingrés de 18,4 (14,2) mesos.
Conclusions.
El principal factor predictiu d'un curs clínic desfavorable va ser no arribar a l'objectiu terapèutic del quocient c-HDL/c-LDL igual o superior a 0,27 o un increment del 15 % o superior, amb una Odds ràtio de 2,1 (interval de confiança del 95 %: 1,1 - 4,03).
Assolir l'objectiu terapèutic del quocient c-HDL/c-LDL es va associar a una disminució superior al 50 % del risc de reingressar per malaltia cardiovascular o de morir per qualsevol causa.
Font de finançament.
Beca dels Laboratoris Lacer S.A. i del Fons d'Investigacions Sanitàries de la Seguretat Social.
Comentari crític.
En aquest treball es constata, un cop més, el benefici que aporta un tractament adequat de la hipercolesterolèmia en els individus que ja han presentat una manifestació clínica de cardiopatia isquèmica. Cal observar que l'àmbit d'estudi és una unitat de lípids d'un hospital terciari amb una dotació de recursos millor que la majoria de les consultes d'atenció primària. Això pot explicar el nombre elevat de pacients que assoleixen els criteris de control terapèutic de la hipercolesterolèmia prèviament establerts. De fet, s'ha pogut constatar que, en la pràctica habitual de les consultes d'atenció primària3,4, el percentatge de control dels pacients tributaris de prevenció secundària és escàs i que no superen aquesta xifra la quarta part dels pacients, en el millor dels casos, malgrat que les recomanacions de tractament en aquest sentit són clares. També s'ha constatat un escàs tractament actiu dels factors de risc des del nivell hospitalari un cop superat l'esdeveniment coronari5.
Una altra constatació interessant del treball és que la variable analítica que millor s'associa amb un pronòstic favorable és el quocient c-HDL/c-LDL, cosa que indica l'important paper de l'HDL en la prevenció coronària. Ja amb anterioritat, els autors de l'estudi de Framingham6,7,8 havien advertit del major valor predictiu de coronariopatia quan es tenien en compte els diversos quartils de c-HDL o s'utilitzava el quocient colesterol total (CT)/c-HDL, vàlid també en poblacions de més edat, en què es discrimina més el risc individual, fins i tot amb nivells de colesterol total considerats "normals". A efectes pràctics, el CT/c-HDL es pot considerar un paràmetre molt equiparable al que mencionen els autors catalans.
La conclusió pràctica és que cal, des de qualsevol àmbit assistencial, ser més perseverant en el tractament de la hipercolesterolèmia, quan es tracta de fer prevenció secundària, i tenir present que baixar el "colesterol dolent" i augmentar el "colesterol bo" és la millor manera de protegir els pacients d'un nou esdeveniment coronari.
