Objectiu. Conèixer els efectes del tractament hormonal de les dones postmenopàusiques en relació amb el càncer de mama (CM) i alteracions mamogràfiques que s'hi associen.

Disseny. Assaig clínic controlat.

Emplaçament i participants. En 40 centres (consultoris, clíniques i hospitals) dels EUA, des de l'any 1993 al 1998, es van estudiar 16.608 dones postmenopàusiques, entre 50 i 79 anys, reclutades per carta i amb consentiment informat escrit. Les dones amb antecedents d'histerectomia, CM i malalties cròniques amb expectatives de vida de menys de tres mesos es van excloure de l'estudi.

Intervenció i mesures. Després d'un seguiment de tres mesos (amb història clínica, exploració mamària i mamografia) les dones foren assignades aleatòriament a un grup tractat amb placebo (8.102 dones) o a un altre (8.506 dones) tractat amb estrògens conjugats equins (0,65 mg) i amb acetat de medroxiprogesterona (2,5 mg), en forma d'un comprimit per dia per als dos grups, comprimits que eren d'aspecte similar però identificables per un sistema de codi de barres i dispensats a cegues. La interrupció del tractament s'establia quan es detectava: CM, patologia endometrial (hiperplàsia que no respongués al tractament, atípia o càncer), trombosi venosa profunda, tromboembolisme pulmonar, melanoma maligne, meningioma, trigliceridèmia de més de 1.000 mg/dl (11,3 mmol/l) o tractaments hormonals addicionals (estrogen, progestagen, androgen, tamoxifèn o raloxifè). El risc de CM, segons antecedents, es va calcular amb qüestionari estandarditzat (Gail test, anticonceptius orals, tractaments hormonals previs, índex de massa corporal, ingesta calòrica diària, exercici físic, alcohol, tabaquisme, medicació). El Gail test considera: edat, història de malaltia benigna de mama, edat en la menarquia i en el naixement del primer fill nascut viu, raça i nombre de familiars (mare i germanes) amb CM.

Les visites es van dur a terme a les 6 setmanes per afavorir el compliment, als 6 mesos per a l'avaluació clínica i anualment per a l'avaluació clínica i mamogràfica. Es van valorar les característiques mamogràfiques (mamografia negativa, benigna, anormal que s'ha de seguir en poc temps, sospitosa d'anormalitat i altament sospitosa de malignitat), les característiques histològiques dels CM detectats (tipus i grau de diferenciació), l'existència de receptors d'estrògens i de progesterona, la grandària del tumor, el nombre i l'afectació dels ganglis i l'estadificació. L'anàlisi estadística es va dur a terme amb la intenció de tractament. Es van comparar els 2 grups i els 23 subgrups resultants de l'estratificació segons les diferents variables, amb les pertinents proves estadístiques (IC, X², t tests, HRCox) amb l'ajut del programa informàtic SAS versió 8.02, considerant significatives les P < 0,05.

Resultats. La mitjana de la durada del seguiment va ser de 5,6 anys (±1,3), amb un màxim de 8,6 anys. Els CM detectats en el grup tractat (GT) van ser 245 i en el grup de placebo (GP) 185 [HR = 1,24 {interval de confiança (IC): 95 %; 1,02 - 1,50}; P< 0,001]. Els CM invasius en el GT van ser 199, en el GP 150 [HR = 1,24 (IC: 95 %; 1,01 - 1,54); P = 0,003]. La distribució dels CM in situ no manifestà diferències estadísticament significatives [HR = 1,18 (IC: 95 %; 0,77 - 1,82); P = 0,09], i es va observar una superposició pràctica de les dues sèries en la representació gràfica temporal, cosa que no passava en les dues anteriors amb un allunyament progressiu, a partir del 4t any [motiu pel qual l'organització responsable de l'estudi, la Women's Health Initiative (WHI), el va interrompre el juliol de 2002, quan la durada mitjana del seguiment era de 5,6 anys]. El nombre de CM del GT va ser més grans que el del GP [x = 1,7 cm (± 1,1) vs 1,5 cm (± 0,9); P = 0,04]; els CM van presentar afectació de nòduls limfàtics més freqüentment (25,9 % vs 15,8 %; P = 0,03) i van diagnosticar-se en estadis més avançats (regional/metastàsic 25,4 % vs 16 %; P = 0,04). Els tipus de CM i el nombre de receptors d'estrògens o de progesterona fou similar per als dos grups.

Quant a les mamografies, amb percentatges similars d'anomalies (mamografia anormal que s'ha de seguir en poc temps, sospitosa d'anormalitat i altament sospitosa de malignitat) a l'inici per als dos grups, es van detectar més anomalies en el GT, ja a partir del 1r any [716 (9,4 %) vs 398 (5,4 %); P < 0,001], es va mantenir la mateixa diferència (4 %) en els restants anys analitzats. En total, per al conjunt de l'estudi un 31,5 % de dones del GT van presentar anomalies mamogràfiques vs un 21,2 % del GP (P < 0,001).

Conclusions. La incidència de CM incrementa significativament els 5 anys de tractament hormonal postmenopàusic amb estrògens més progesterona. Els CM detectats tenen similar histologia i grau de diferenciació, però presenten una estadificació superior. El tractament hormonal postmenopàusic comporta un increment del risc absolut d'anomalies mamogràfiques d'un 4 % anual.

Font de finançament. Women's Health Initiative.

Comentari crític. L'article aporta evidència a l'hora d'establir la durada més aconsellable del tractament hormonal postmenopàusic, fins ara no ben establert. Segons aquest, no hauria de sobrepassar els 5 anys.