Objectius. Determinar si les vacunes antipneumocòcciques són eficaces per disminuir la incidència d'otitis mitjana aguda (OMA) en nens menors de 12 anys.

Disseny. Metaanàlisi.

Font de dades. Base de dades Cochrane d'assaigs clínics (nombre: tres, setembre de 2002), Registre d'assaigs clínics del Grup Cochrane d'infeccions respiratòries agudes (fins al setembre de 2002) i Medline (fins a l'agost de 2002); es va contactar amb la indústria farmacèutica (MSD, Wyeth-Lederle) per tal d'identificar estudis no publicats; es van revisar les referències bibliogràfiques dels treballs recuperats per tal de trobar nous estudis.

Selecció dels estudis. Criteris de selecció:

1. assaigs clínics aleatoris (ACA);
   
   

2. el grup d'intervenció va rebre vacuna antipneumocòccica polisacàrida (VAP) 7 - 14 valent o conjugada (VAC) 7 - 9 valent-;
   
   

3. variable de resposta: incidència d'episodis d'OMA durant un període de seguiment no inferior a 6 mesos postvacunació.

La variable de resposta es va mesurar mitjançant la densitat d'incidència (DI).

Valoració de la qualitat metodològica. Es va efectuar mitjançant l'escala de Jadad que dóna una puntuació de 0 a 5 a cada estudi. Cinc autors van valorar cada ACA de forma independent, i van resoldre les discrepàncies per consens.

Estracció de les dades. Feta per dos autors diferents que van resoldre les discrepàncies per consens.

Resultats. Es va estudiar la presència - absència d'heterogeneïtat, i es va fer l'anàlisi estadística final mitjançant un model d'efectes fixos.

La recerca bibliogràfica va identificar 11 ACA que van complir els criteris de selecció. 8 estaven fets amb VAP i 3 amb VAC. 8 dels 11 ACA van presentar una puntuació igual o superior a 3 en l'escala de Jadad. Tots els ACA fets amb VAC tenien una puntuació igual o superior a 3.

Resultats de la VAP: efecte de l'edat
Magnitud de l'efecte global per als 11 estudis ->DI: 0,9; interval de confiança del 95 % (IC: 95 %), 0,8 a 1. Absència d'efecte.

Magnitud de l'efecte en nens menors de dos anys ->DI: 0,93; IC: 95 %, 0,83 a 1,05. Absència d'efecte.

Magnitud de l'efecte en nens majors de dos anys ->DI: 0,78; IC: 95 %, 0,63 a 0,97. Benefici clínic moderat.

Resultats de la VAP: efecte de la presència d'antecedents previs d'OMA
Magnitud de l'efecte global per a tots els nens sense antecedents d'OMA -> DI: 0,92; IC: 95 %, 0,85 a 0,99.

Magnitud de l'efecte en nens menors de dos anys -> DI: 0,94; IC: 95 %, 0,87 a 1,02. Absència d'efecte.

Magnitud de l'efecte en nens majors de dos anys -> DI: 0,81; IC: 95 %, 0,68 a 0,98. Benefici clínic moderat.

Magnitud de l'efecte global per a tots els nens amb antecedents d'OMA -> DI: 0,81; IC: 95 %, 0,72 a 0,91.

Magnitud de l'efecte en nens menors de dos anys -> DI: 0,85; IC: 95 %, 0,74 a 0,98. Benefici clínic moderat.

Magnitud de l'efecte en nens menors de dos anys -> DI: 0,74; IC: 95 %, 0,62 a 0,90. Benefici clínic moderat.

Resultats de la VAC
Dels tres ACA fets amb aquesta vacuna només van poder combinar-se'n dos per obtenir els resultats finals ja que un d'ells no va oferir dades concretes sobre la durada del període de seguiment.

Magnitud de l'efecte global -> DI: 0,92; IC: 95 %, 0,85 a 0,99. Benefici clínic moderat.

Eficàcia per disminuir la incidència d'OMA en nens amb OMA recurrent: en cadascú dels estudis individuals, els resultats van ser similars: en un, la reducció va ser d'un 9 % (IC: 95 %, 4 % a 14%) i en un altre d'un 9 % (IC: 95 %, 2 % a 27 %).

Efecte preventiu contra serotipus vacunals
VAP -> DI: 0,91; IC: 95 %, 0,64 a 1,33. Absència d'efecte.

VAC -> DI: 0,43; IC: 95 %, 0,34 a 0,54. Benefici clínic. En aquest grup, la DI d'OMA produïda per serotipus no inclosos en la vacuna va augmentar ? DI: 1,32; IC: 95 %, 1,01 a 1,72.

Conclusions. El benefici clínic d'una vacunació sistemàtica amb vacuna antipneumocòccica és escàs. Basant-se en l'estat actual de coneixements, no pot recomanar-se actualment una vacunació sistemàtica amb l'objectiu de prevenir aquesta malaltia.

Conflicte d'interessos. No hi consta.

Comentari crític. Es tracta d'una revisió sistemàtica interessant que compila tots els estudis rellevants duts a terme fins avui. La informació derivada d'aquesta revisió és important per al pediatre d'atenció primària ja que proporciona una idea precisa de l'efectivitat real d'aquesta vacuna per a la prevenció d'una patologia molt prevalent com és l'OMA.

L'estudi presenta algunes limitacions, reconegudes pels autors mateixos, derivades de les diferències en la definició d'OMA interestudis. Mitjançant la tècnica de funnel plot es va detectar, a més, la presència d'un possible biaix de publicació que suggeria l'exclusió d'alguns ACA de mida reduïda. Tanmateix, la magnitud del biaix era petita i, a més, afectava exclusivament al grup de les vacunes polisacàrides (d'escàs-nul interès per al pediatre d'atenció primària). El sentit del biaix, a més, era fins una sobreestimació de l'eficàcia d'aquest tipus de vacunes en la revisió, per la qual cosa pot ser que la seva efectivitat real encara sigui inferior.

Al pediatre li interessen fonamentalment els resultats corresponents a la VAC. El benefici clínic que s'obté de l'administració sistemàtica d'aquesta vacuna és marginal: el límit superior de l'IC 95 % quasi arriba al valor 1 (0,99). Sí que és cert que les VAC aconsegueixen disminuir la incidència de nous episodis d'OMA per serotipus inclosos en la vacuna, però, d'altra banda, s'ha constatat que la incidència d'OMA per uns altres serotipus no inclosos que s'hi introdueixen ha augmentat. Es desconeix la virulència d'aquests nous serotipus causants d'OMA. Per tant, tenint en compte els coneixements actuals, l'OMA no ha d'utilitzar-se com a "pretext" per a la planificació de programes de vacunació sistemàtica. Aquests, si es porten a terme, hauran de basar-se en la prevenció de malalties sistèmiques greus produïdes pels serotipus inclosos en la VAC¹.

Bibliografia:

1. McIntosh EDG, Booy R. Invasive pneumococcal disease in England and Wales: what is the true burden and what is the potential for prevention using 7 valent pneumococcal conjugate vaccine?. Arch Dis Child. 2002;86:403-6.
   
   

Revisor
José Cristóbal Buñuel
EAP Girona-4