Objectiu. Valorar la prevalença d'insuficiència renal crònica (IRC) en adults amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2).

Disseny. Estudi descriptiu.

Emplaçament. Estats Units d'Amèrica (EUA).

Participants. Una mostra de 1.197 subjectes, de 40 o més anys d'edat, pertanyents a l'estudi NHANES III, fet entre 1988 i 1994.

Intervenció i mesures. Per definir la DM2 es van utilitzar els criteris ADA 97 i OMS 98.

Tots els subjectes amb evidència de lesions de retina en el moment de l'exploració, o que prèviament havien rebut tractament per retinopatia proliferativa, foren classificats com a pacients amb retinopatia diabètica. Al 80 % dels diabètics tipus 2 se'ls va practicar una retinografia d'un dels ulls, als diabètics a qui no es va poder fer la retinografia, se'ls va excloure de l'estudi.

Per al diagnòstic d'albuminúria es va utilitzar el quocient albúmina/creatinina (alb/cr) en una mostra d'orina, es van excloure aquells individus als qui no fou possible fer-los la determinació. El subjecte presentava microalbuminúria si el quocient alb/cr era ³ 17 mcg/mg, en els homes, i ³ 25 mcg/mg, en les dones. Es va definir la macroalbuminúria com la presència d'un quocient alb/cr ³ 250 mcg/mg, en els homes, i ³ 355 mcg/mg, en les dones. Presentaven albuminúria si tenien microalbuminúria o macroalbuminúria. Per calcular el filtratge glomerular (FG) es va utilitzar l'equació desenvolupada per l'estudi MARA (Modification of Diet in Renal Disease).

El subjecte tenia una IRC si l'FG era < 60 ml/min x 1,73 m2.

Es va registrar el consum d'inhibidors de l'enzim conversor de l'angiotensina (IECA); un 13 % dels pacients amb DM2 prenien aquests fàrmacs.

Resultats. Un 13 % dels subjectes amb DM2 tenien una IRC, comparats amb el 7 % dels que no tenien diabetis (P < 0,001). Els subjectes amb DM2 i IRC, comparats amb els diabètics tipus 2 sense IRC, tenien una probabilitat major de presentar macroalbuminúria (19 % respecte de 5 %); microalbuminúria (45 % respecte de 32 %; i retinopatia diabètica (28 % respecte de 15 %).

El 30 % dels subjectes amb DM2 i IRC no tenien albuminúria ni retinopatia.

Després d'excloure els diabètics que utilitzaven IECA, el 33 % dels subjectes amb DM2 i IRC no presentaven albuminúria ni retinopatia.

Conclusions. En el cribratge de la nefropatia diabètica en els subjectes amb DM2, a més de sol·licitar el quocient albúmina/creatinina en orina, o la microalbuminúria, si no es disposa de l'anterior, s'hauria de determinar el filtratge glomerular.

Conflicte d'interessos. Finançat parcialment pels National Institutes of Health.

Comentari crític. La principal alteració al ronyó del pacient diabètic es produeix al glomèrul i es caracteritza per un augment del gruix de la membrana basal, esclerosi mesangial difusa amb formació de nòduls, hialinosi, microaneurismes i arteriosclerosi hialina, i que originen una glomerulosclerosi nodular.

La història natural de la nefropatia diabètica progressa des d'una situació inicial de normoalbuminúria, a una fase de microalbuminúria; pot evolucionar a una fase de macroalbuminúria i, posteriorment, pot aparèixer un deteriorament progressiu del filtratge glomerular.

És freqüent assumir que les lesions renals que apareixen en el pacient amb DM2 són semblants a les dels pacients amb DM1. Basades en aquest principi, les estratègies actuals per al cribratge de la nefropatia diabètica en els pacients amb DM2 van orientades a la determinació de la microalbuminúria en orina (MAO), però existeix un nombre important de subjectes amb DM2, un 30 % en aquest estudi, que no presenten glomerulosclerosi nodular, com pot deduir-se per l'absència d'albuminúria i retinopatia. Els diabètics tipus 1 amb nefropatia diabètica acostumen a presentar també algun grau de retinopatia. És poc probable que els diabètics tipus 2 amb IRC, sense albuminúria ni retinopatia, tinguin una glomerulosclerosi diabètica, és necessari pensar que existeixen altres mecanismes que condueixen a la pèrdua de la funció renal. The National Kidney Fundation recomana en la DM2 controlar la PA, revisions periòdiques dels fons d'ulls, determinació de la MAO i monitoratge de l'FG. En l'atenció primària podria ser útil aplicar la fórmula de Cockroft i Gault que, encara que no està validada, és més pràctica que altres fórmules més complexes.

Aquest estudi presenta algunes limitacions: la retinografia amb càmera digital no medriàtica es va dur a terme en un únic ull, si bé les lesions acostumen a ser bilaterals i simètriques; per definir l'albuminúria es va utilitzar una sola mostra d'orina; i no es van practicar biòpsies renals per definir el tipus de lesió renal.