Objectiu. Revisar l'arsenal terapèutic disponible per al tractament farmacològic simptomàtic de l'obstrucció del flux urinari i la millora de qualitat de vida en pacients afectats d'hiperplàsia benigna prostàtica (HBP).

Disseny. Revisió no sistemàtica.

Consideracions epidemiològiques. S'analitzen els resultats d'estudis diversos per tal d'inferir informació sobre l'epidemiologia de les diverses síndromes d'obstrucció urinària distal (SOUD), secundàries a HBP.

A partir d'aquests estudis es va definir el concepte "HBP simptomàtica" com aquell cas d'HBP demostrable per ecografia transrectal, associada a un flux urinari màxim < 15ml/s, o a una puntuació en l'enquesta Maine Medical Assesment Program (MMAP) de simptomatologia > 11.

Addicionalment, es va inferir una gran diferència entre el nombre d'homes afectats i els que cerquen assistència mèdica per aquests motius, que són els tractats, finalment.

Recentment, la US Agency for Health Care Policy and Research suggeria iniciar el tractament de la SOUD secundària a HBP en els casos amb flux màxim < 15ml/s i una escala de símptomes SOUD (PPS) > 7. Un 17 % dels americans de 50 - 60 anys, i un 35 % de > 70 complien aquests criteris.

Resultats principals Inhibidors de la 5-a-reductasa (finasterida i dutasteride): Es va demostrar ja fa anys que la deprivació d'andrògens testiculars causa la reducció del volum prostàtic i la regressió de l'HBP. Per tant, els inhibidors de la 5-a-reductasa actuen reduint el volum de teixit glandular prostàtic, que correspon al component estàtic de l'obstrucció.

Antagonistes d'a-adrenoreceptors (tamsulosina, alfuzosina i terazosina): Tot i que, en principi, s'explicava que aquest grup de fàrmacs actuava sobre el component dinàmic de l'obstrucció, mitjançant una reducció del to del múscul llis present a la pròstata, estudis recents no han demostrat una millora del patró urodinàmic mesurable. S'afirma, però, que el seu efecte pot actuar sobre qualsevol altre dels punts del tracte urinari proveïts d'aquest tipus de receptors. El seu principal inconvenient és l'abandonament del tractament a causa d'efectes adversos, com és, per exemple, la hipotensió arterial.

Millora de qualitat de vida en relació amb el tractament farmacològic: Tant els antagonistes a com la finasterida han demostrat millora simptomàtica, sense millora consistent en el patró urodinàmic. A pesar de les dificultats inherents per la mesura de la millora de qualitat de vida, es demostraren útils i vàlides, per a tal efecte, les escales-qüestionari sobre simptomatologia com ara l'AUA-SS, la més utilitzada, que pregunta sobre: buidat vesical incomplet, freqüència, intermitència, urgència miccional, flux alentit, esforç urinari i nictúria.

Hi ha bona evidència que tant la finasterida com els a-antagonistes milloren consistentment les puntuacions en aquestes escales, segons assajos clínics com ara el Proscar Efficacy and Safety Study (PLESS) que estudiava els efectes terapèutics de la finasterida sobre un total de 3.000 pacients. En aquest mateix estudi es va constatar un efecte secundari principal del fàrmac esmentat: les qüestions fetes als pacients sobre freqüència i qualitat de vida sexual van mostrar una reducció significativa (p < 0,05) d'ambdós paràmetres en els pacients tractats.

Respecte a la prevenció de retenció urinària aguda secundària a hiperplàsia prostàtica, la finasterida demostrà clarament ser útil per a tal efecte, cosa que no es pogué demostrar clarament en el cas dels a-antagonistes.

Conclusions. Hi ha evidència que tant la finasterida com els a-antagonistes són efectius per a la millora de la qualitat de vida referent a la simptomatologia SOUD tot i que redueixen la freqüència i la qualitat de la vida sexual.

A més, la finasterida va demostrar activitat per a la reducció del risc d'esdeveniments relacionats amb obstruccions urinàries agudes secundàries a hiperplàsia benigna prostàtica.

Conflicte d'interessos. El Dr. McNicholas, un dels dos autors de l'original d'aquest article, ha estat relacionat amb projectes d'activitats educatives i estudis de recerca en les companyies MSD, Abbott, Pfizer, Yamanouchi, Sanofi-Synthelabo i GlaxoSmithKline. S'ha de dir, però, que cap d'aquestes ha intervingut en la redacció d'aquest document.

Comentari crític. En referència a la millora de la qualitat de vida associada al tractament simptomàtic d'HBP, els autors del text utilitzen escales de puntuació derivades de l'AUA-SS, que pregunten sobre punts importants com ara el buidament incomplet, la urgència miccional, etc., però no valoren l'efecte del tractament sobre els problemes sexuals relacionats amb la malaltia, que, segons s'explica a l'article mateix, són els més preocupants per als pacients afectats.

Realitzant una recerca a la base de dades Cochrane, trobem una revisió sobre la tamsulosina, en la qual es parla d'una millora lleu-moderada en símptomes i flux urinaris, respecte a placebo, en homes amb HBP. Els autors hi comenten l'augment d'efectes secundaris en les grans dosis de la droga requerides per obtenir aquests efectes.

A la font bibliogràfica hi trobem una revisió sistemàtica similar sobre efectivitat i efectes adversos de la terazosina. S'hi parla d'efectivitat superior a la finasterida i similar a altres a-bloquejants, i d'uns efectes adversos més lleus però més freqüents que amb la tamsulosina.

Cal, per completar aquesta revisió, fer esment del Pygeum africanum, comercialitzat en el nostre país i utilitzat abastament. Cochrane es va publicar una revisió del mateix caire de les esmentades més amunt. En aquesta, s'hi menciona la manca d'estudis duts a terme en dosis estandarditzades de la droga, vàlides per a l'anàlisi d'efectivitat.

Bibliografia:

1. MacDonald D. and McNicholas T.A. Drug Treatments for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Bladder Outflow Obstruction . Drugs 2003; 63 (18): 1947-1962
   
   

2. Wilt T, Ishani A, MacDonald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
   
   

3. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
   
   

4. Wilt TJ, Howe RW, Rutks IR, MacDonald R. Terazosin for benign prostatic hyperplasia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
   
   

Revisors
Daniel Prieto i Carlos Martin
EAP Passeig Sant Joan