|
Introducció.
S'accepta com un paradigma que les concentracions elevades de colesterol-HDL proporcionen un efecte protector potent de la cardiopatia isquèmica. Aquesta evidència prové de nombrosos estudis de cohorts, entre els quals cal destacar l'estudi de Framingham com un dels pioners a mostrar aquesta associació inversa amb la malaltia coronària i la progressió de l'arteriosclerosi1. No obstant això
aquest efecte protector no es produeix en els grans consumidors
d'alcohol amb nivells elevats de colesterol-HDL: l'evidència
experimental existent, mostra que en aquestes poblacions una
concentració elevada de colesterol-HDL no exerceix el paper de
transport invers efectiu del colesterol.
Objectiu.
Demostrar la hipòtesi que
una concentració elevada de colesterol-HDL, quan està produïda per
activació i dany hepàtic, no protegeix de la cardiopatia isquèmica.
Disseny.
Anàlisi de les dades de l'estudi prospectiu de cohorts Kuopio
ischaemic heart disease (KIHD), dut a terme a Finlàndia.
Participants.
La mostra de
l'estudi inclou una població de 2.682 homes de 42, 48, 54 i 60 anys
examinats durant el període 1984-89.
Intervenció i mesures.
Es va disposar
de determinacions inicials rellevants de 2.464 homes. El temps mitjà
de seguiment va ser de més de 30.000 persones per any. L'activitat
de la gamma-glutamiltransferasa es va determinar d'acord amb les
recomanacions escandinaves. El punt de tall per considerar una
activitat augmentada (60 UI/l) és el de referència en aquest
laboratori. La ingesta mitjana d'alcohol va ser de 172 g/setmana en
els homes amb activitat augmentada de la gamma-glutamiltransferasa i
de 67 g/setmana en els homes sense activitat augmentada
(P<0,001). Es van descriure les mesures del colesterol en el
sèrum, altres factors de risc i la classificació d'esdeveniments
coronaris aguts i de mort.
Resultat principal.
Entre els homes en què
l'activitat enzimàtica hepàtica (gamma-glutamiltransferasa) estava
dins els límits normals, una concentració elevada de colesterol-HDL
es va associar amb una reducció del risc per esdeveniments coronaris
del 47 % (IC: 95 %; 19 - 65 %) per cada mmol/l d'increment (taula
1). No obstant això, en els homes amb activitat enzimàtica hepàtica
augmentada el risc es va incrementar 3 vegades (IC: 95 %; 1,1 a 8,3
vegades) per a cada increment d'un mmol/l de colesterol-HDL. De
forma similar, els riscos relatius per a la mortalitat coronària,
cardiovascular global i per a la mortalitat total eren
significativament diferents entre els homes amb augment o sense
augment de l'activitat enzimàtica hepàtica. La proporció de la
segona subfracció de colesterol-HDL (HDL2) era idèntica (65 %) en
ambdós grups.
Conclusions.
Les concentracions elevades d'HDL perden el seu
efecte protector cardiovascular en homes amb dany hepàtic.
Font de finançament.
National
Institutes of Health i Academy of Finland.
Taula 1.
Risc relatiu d'esdeveniments coronaris aguts, mortalitat coronària, cardiovascular i total, per 1 mmol/l de colesterol-HDL, en 2.464 homes amb activitat enzimàtica hepàtica augmentada a l'estudi Kuopio Ischaemic Heart Disease (KIHD) durant el període 1984-9.
| |
Activitat enzimàtica hepàtica no augmentada:
gamma-glutamiltransferasa
≤ 60 UI/l (n = 2.253) |
Activitat enzimàtica hepàtica augmentada:
gamma-glutamiltransferasa
≥ 60 UI/l (n = 211) |
Significació de la diferència |
|
Resultats
(N d’homes) |
Risc relatiu
(N d’homes) |
IC:
95 % |
Valor de P |
Risc relatiu
(N d’homes) |
IC:
95 % |
Valor de P |
Estadístic Z |
Valor de P |
|
Esdeveniment coronari agut
(n= 416) |
0,53 (369) |
0,35 a 0,81 |
0.003 |
3,01 (47) |
1,10 a
8,27 |
0,032 |
3,11 |
0,002 |
|
Mort coronària
(n= 155) |
0,54 (130) |
0,27 a 1,11 |
0,094 |
5,15 (25) |
1,32 a
20,06 |
0,018 |
2,87 |
0,004 |
|
Mort cardiovascular
(n= 208) |
0,81 (177) |
0,45 a 1,47 |
0,491 |
4,84 (31) |
1,50 a
15,60 |
0,008 |
2,67 |
0,008 |
|
Mortalitat total
(n= 412) |
0,93 (339) |
0,61 a 1,41 |
0,722 |
2,37 (73) |
1,15 a
4,90 |
0,020 |
2,19 |
0,029 |
|
Es van utilitzar els models de regressió
d’atzar proporcional de Cox separadament per a homes amb o
sense activitat enzimàtica hepàtica augmentada, ajustada per
edat, anys de consum de cigarretes, apolipoproteïna B sèrica
(mg/l), ús de fàrmacs antihipertensius, captació màxima
d’oxigen (ml/kg x min), història de qualsevol malaltia
relacionada amb l’arteriosclerosi, història familiar de
malaltia coronària i indicadors variables per cinc anys
d’exàmens. Les diferències entre els grups es van estudiar
seguint els criteris d’Altman i Bland (Altman DG, Bland JM.
Interaction revisited: the difference between two
estimates BMJ 2003; 326:
219). |
Comentari crític.
Els resultats d'aquest treball criden l'atenció sobre la relació entre l'increment del colesterol-HDL i la freqüència de la malaltia coronària i cardiovascular en general, en una subpoblació determinada: els qui consumeixen alcohol en quantitat excessiva i mostren alteració de l'activitat enzimàtica hepàtica, mesurada per la concentració de gamma-glutamiltransferasa. I això és més interessant encara, a causa del fet, contrastat epidemiològicament, que ha mostrat reiteradament un paper protector de la malaltia coronària directament proporcional al consum d'alcohol 2,4. Si els
resultats aportats per l'autor es confirmen en altres treballs, això
implicaria que és possible identificar aquells bevedors excessius
que, malgrat presentar concentracions elevades de colesterol-HDL, no
estan protegits de la malaltia cardiovascular, sinó tot al contrari
i per aquest motiu caldria exercir un paper més directiu sobre ells,
per tal de disminuir-ne el risc.
Una altra repercussió que susciten
aquests resultats és que, en aquests individus, el càlcul del risc
coronari mitjançant les taules de predicció de risc absolut,
pràctica habitual a l'hora de decidir una intervenció farmacològica,
podrien oferir al clínic una sensació de falsa seguretat,
infraestimant clarament el risc real individual. La hipòtesi de
l'autor és que, en aquests pacients, el colesterol-HDL no actua
exercint el paper de transportador invers efectiu del colesterol ni
com a antioxidant, probablement, els dos principals efectes a què es
deu el seu paper protector en condicions normals. Caldrà estar atent
a publicacions posteriors sobre aquesta qüestió i delimitar-ne la
repercussió clínica real.
Bibliografia.
-
Kannel WB, Wilson PW.
Efficacy of lipid profiles in prediction of
coronary disease
. Am Heart J. 1992;124:768-74.
-
Mukamal KJ, Conigrave KM, Mittleman MA, Camargo CA Jr, Stampfer MJ, Willett WC, Rimm EB.
Roles of drinking pattern and type of alcohol
consumed in coronary heart disease in men
. N Engl J Med. 2003;348:109-18.
-
GrØnbaek M, Becker U, Johansen D, Gottschau A, Schnohr P, Ole Hein H, Jensen G, Sørensen TIA.
Type of Alcohol Consumed and Mortality from
All Causes, Coronary Heart Disease, and Cancer
. Ann Intern Med 2000; 133; 411-419.
-
Doll R.
One for the Heart
. BMJ 1997;315:1664-68.
Revisor
Ramon Ciurana
EAP La Mina
|
