Introducció. Es disposa d'evidència de l'eficàcia de la farmacoteràpia i la psicoteràpia en el tractament de la depressió major en l'atenció primària, però en la pràctica clínica hi ha factors que poden interferir en aquests resultats.

Hi ha poca evidència que l'administració rutinària de tests psiquiàtrics sigui efectiva com a eina diagnòstica. També hi ha dubtes que l'activitat de cribratge sigui cost-efectiva.

Objectiu. Revisar l'evidència publicada sobre l'efectivitat de fer un cribratge de la depressió, associat a un programa d'ajuda, en el seguiment del tractament en l'àmbit de l'atenció primària.

Metodologia. Es van seleccionar aquells assaigs clínics aleatoris, publicats abans de 2002, en què s'avaluaven els efectes de programes específics dirigits a millorar la detecció, el diagnòstic i el tractament de la depressió major en pacients de 18 anys o més, sense comorbiditat psiquiàtrica i en règim ambulatori, comparats amb les actuacions habituals en la pràctica clínica de l'atenció primària. Per al diagnòstic de la depressió es van utilitzar els criteris del Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) o de la International Classification of Diseases (ICD); i per avaluar-ne la severitat, algun dels qüestionaris següents: Hamilton Depression Scale o Montgomery and Asberg Depression Rating Scale.

En el grup d'intervenció els professionals van rebre recomanacions específiques sobre educació, prescripció i seguiment de la medicació antidepressiva en forma de guia de pràctica clínica i, els pacients, informació escrita i amb vídeos.

En la recerca dels articles es van utilitzar els termes: disease-management programmes, major depression, primary care, general practice, randomised controlled trial, en les bases de dades Medline, Cochrane Library i PsychLit en llengua anglesa, alemanya i francesa. Dos autors independents avaluaven el compliment dels criteris d'inclusió dels articles.

Resultats. D'un total de 82 articles inicials, només sis complien els criteris d'inclusió. En aquests, en un total de 98.887 pacients, es van avaluar els efectes de la combinació de cribratge, diagnòstic i tractament d'una depressió major en l'àmbit de l'atenció primària.

Conclusions

1) No es van detectar diferències basals inicials en els percentatges de diagnòstic i intervenció.

2) Després d'un any de seguiment, els pacients del grup d'intervenció van presentar diferències significatives en el percentatge de detecció (32,3 % vs. 12,1 %), en el de recuperació [oportunitat relativa, odds ratio (OR): 3,45; IC: 2,71 - 4,38], en el de tractament (OR: 2,98; IC: 2,34 - 3,79); i més satisfacció amb les cures rebudes (OR: 3,38; IC: 2,66 - 4,30), menys severitat clínica (OR: -0,4; IC: 0,46 - 0,33), i major qualitat de vida.

3) El 69,3 % de pacients del grup d'intervenció va completar el tractament farmacològic en els sis primers mesos, respecte del 18,5 % del grup de control.

4) Un estudi no va trobar diferències significatives entre els dos grups pel que fa a la detecció (OR: 1,2; IC: 0,88 - 1,61) o la recuperació (OR: 1,02; IC: 0,71 - 1,48).

Font de finançament. No hi consta.

Comentari crític. Si bé la prevalença de la depressió al llarg de la vida es situa al voltant del 10 % (1), l'existència de símptomes depressius sense arribar a complir els criteris de malaltia depressiva és una de les causes de consulta en l'atenció primària; entre un 9 % - 20 % de la població. El 60 % dels suïcidis són atribuïbles a la depressió i als 75 anys es multiplica per 10 la taxa poblacional. El 75 % dels suïcidis de persones de més de 65 anys són d'homes que han visitat el seu metge de capçalera el mes anterior, amb un estat depressiu moderat, mal diagnosticat i sense tractament o amb un de no apropiat (2). Un 48 % dels pacients amb depressió greu no havien referit cap símptoma en l'entrevista amb el seu metge de capçalera. Només un 10 % reben el tractament adequat (3). La majoria d'estudis concorden en què la depressió major és el final d'un espectre de símptomes. Per tant, es tracta d'una malaltia amb menys diagnòstics i tractaments dels esperables, que requereix, no només dels professionals d'atenció primària, sinó de la totalitat del sistema sanitari, un esforç coordinat en el reconeixement del trastorn que en permeti un tractament i seguiment adequats.

La majoria d'estudis utilitzen els criteris del DSM o de l'ICD, que afavoreixen que el trastorn depressiu major es consideri l'única situació clínica que requereix una intervenció. El dèficit de temps assistencial, la necessitat de fer un diagnòstic diferencial correcte, especialment en gent gran, i el dèficit d'instruments àgils per seleccionar els quadres inicials, habitualment considerats banals en la pràctica clínica, no permeten fer-ne un diagnòstic correcte.

Una segona consideració important que cal tenir en compte és l'edat de la població afectada. Tot i que es pot afirmar que hi ha un pic de morbiditat, al voltant dels 45 anys - 64 anys en les dones i entre els 35 anys - 64 anys en els homes, una prova pilot de l'assistència primària de salut mental a les comarques de Tarragona (4) va detectar que, de tots els pacients atesos, un 17 % era més gran de 65 anys i que les depressions suposaven un 37 % de tots els diagnòstics. Per tant, l'envelliment demogràfic actual seria un factor de risc més per patir una depressió, associat a la presència d'altres com ara la jubilació, la dependència i les malalties cròniques. En els estudis revisats, el fet que els pacients hi participin voluntàriament podria explicar la diferència dels resultats.

En atenció primària és fonamental que la relació de problemes sobre els quals cal intervenir prioritàriament, amb estratègies de seguiment i compliment, s'associï a un entorn que en faciliti l'abordatge per aconseguir l'aprenentatge necessari i imprescindible que modifiqui la tendència a la manca de diagnòstics de depressió.

Bibliografia

1. Proyecto ESE-Med/MHEDEA 2000. The European Study of the Epidemiology of Mental Disorders. Int J Methods Psychiatr Res 2002; 11: 55-67
2. Boada M, Camprubí A, Porta A, Preixens P, Pujol R, Vallejo J, Ballester J. Consejo para prevenir la depresión en las personas mayores. Med Clin (Barc) 2001; 116 (supl 1): 112-116.
3. Berardi D, Menchetti M, De Ronchi D, Rucci P, Leggieri G, Ferrari G. Depression in primary care. A nationwide epidemiological survey. Fam Pract 2002; 19: 397-400.
4. Arteman A. Depressió en l'edat avançada en Assistència Primària. Conferència inaugural. Actualizaciones en Psiquiatria, IV Jornadas: Depresión en la edad tardía, 1998.
Revisor Josep Lluís Clua EAP Tortosa Est