Resum narratiu. La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) és una síndrome de limitació progressiva del flux aeri causada per una inflamació crònica de la via aèria i del parènquima pulmonar. L'anormalitat fisiològica primària en l'MPOC és una caiguda accelerada del volum espiratori forçat en un segon (VEF1). La malaltia cursa inicialment amb una fase asimptomàtica en què la funció pulmonar es deteriora, però sense que hi hagi símptomes. La fase simptomàtica s'inicia en la majoria dels casos quan el VEF1 cau per sota del 50 % del valor normal.

Els fumadors o els exfumadors cal considerar-los com a un grup de risc, així com els pacients amb deficiència d'α1-antitripsina, hiperreactivitat bronquial i les persones sota pol·lució aèria. L'espirometria és la prova que ens permet avaluar l'MPOC. Les guies de la Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) estableixen que el VEF1 < 80 % i la raó VEF1/capacitat vital forçada (FVC) < 0,70 caracteritzen l'MPOC. En funció dels valors espiromètrics es determinen l'estadi de la malaltia i el pronòstic. Els estadis moderats i severs estan associats a una mortalitat alta.

Les recomanacions són que cal fer una espirometria a tots aquells pacients de risc per tal de detectar una limitació asimptomàtica. En pacients amb la malaltia establerta, caldria dur a terme una espirometria de control cada any (i més sovint si fos necessari, per valorar l'estat clínic o la resposta a la teràpia).

La cessació de l'hàbit tabàquic és l'única intervenció efectiva en la modificació de la malaltia. La vacunació antipneumocòccica i antigripal redueix la mortalitat en aquests pacients.

Pel que fa a la teràpia farmacològica, els broncodilatadors inhalats aconsegueixen alleujar els símptomes, disminuir les exacerbacions i millorar la qualitat de vida dels pacients amb MPOC. En pacients amb MPOC lleu (VEF1 ≥ 80 i símptomes ±) i amb símptomes intermitents, és suficient un inhalador d'acció curta (albuterol o bromur d'ipratropi). En pacients amb MPOC moderada (VEF1: 50 - 79 i símptomes +), s'han d'utilitzar broncodilatadors de llarga durada (formoterol, salmeterol o tiotropi). En simptomatologia aguda cal utilitzar els broncodilatadors de curta durada. També poden usar-se les combinacions B2 agonistes amb bromur d'ipratropi, en aquells pacients que amb un sol inhalador no es lliuren dels símptomes. El sistema d'administració preferit en els pacients estables són els aerosols pressuritzats o els dispositius de pols seca.

Si el pacient no es lliura dels símptomes, malgrat la combinació de teràpia broncodilatadora inhalada, pot afegir-se al tractament teofil·lina oral.

El paper dels corticoides inhalats en l'MPOC és controvertit. La majoria dels estudis demostren que els corticoides inhalats no modifiquen substancialment la inflamació de la via aèria en l'MPOC, raó per la qual molts investigadors afirmen que són inefectius. Les guies recomanen corticoides inhalats en pacients amb limitació de moderada a severa en qui, malgrat el tractament òptim d'inhalador amb broncodilatadors, persisteixen els símptomes. Atès que és difícil preveure quins pacients es beneficiaran dels corticoides inhalats, la resposta clínica i l'espiromètrica ens definiran si cal o no continuar el tractament en aquells pacients en qui decidim provar els corticoides inhalats.

Els corticoides orals no són d'ús habitual en el maneig del pacient amb MPOC estable.

Altres teràpies suplementàries són la rehabilitació pulmonar (augmenta la capacitat d'exercici, redueix la dispnea, millora la qualitat de vida i redueix el nombre i la duració de les hospitalitzacions relacionades amb la malaltia respiratòria).

L'oxigenoteràpia (≥ 15 hores per dia) estaria indicada en aquells casos en què la pressió parcial d'oxigen arterial és ≤ 55 mmHg o si la saturació d'oxigen és ≤ 88 %. La cirurgia de reducció de volum pulmonar pot disminuir la hiperinsuflació en pacients amb malaltia severa emfisematosa. La cirurgia de trasplantament de pulmó és una opció en casos emfisematosos molt avançats.

Fonts de finançament. Becat pel National Heart Lung and Blood Institute.

Comentari crític. És competència del metge de família el maneig de la majoria dels pacients amb MPOC. Hi ha un infradiagnòstic de la malaltia i un tractament en general insuficient i, amb freqüència, no es segueixen les normatives internacionals (1). L'alt percentatge de consultes que genera aquest tipus de pacient (es calcula que representa el 12,8 % de tots els motius de consulta a l'atenció primària), fa que aquest sector pugui desenvolupar estratègies que millorin el control d'aquests pacients de cara a apaivagar els efectes d'una malaltia lentament progressiva.

Estratègies que passen, en primer lloc, per detectar la malaltia en les fases inicials. Aquesta detecció esdevé possible gràcies a la introducció dels espiròmetres a l'atenció primària. La població diana seria la que tingués un o més d'aquests factors: tabaquisme actiu o passiu, pol·lució atmosfèrica, exposició laboral; hiperreactivitat bronquial, dèficit d'α1-antitripsina i infeccions respiratòries greus a la infància.

Cal insistir en la deshabituació de l'hàbit tabàquic; establir tractament inhalador en aquells casos que en necessitin i assegurar un bon compliment i ús d'aquests fàrmacs; implementar la vacuna antipneumocòccica i l'antigripal sistemàtica; detectar aquells pacients que es beneficiarien de l'oxigenoteràpia domiciliària (l'obtenció d'una saturació inferior al 90 % amb el pulsioxímetre equival a una PaO2 < 60 mmHg, fet que plantejaria la realització d'una gasometria arterial) (2); i finalment, possibilitar programes de rehabilitació pulmonar senzills, fets des de l'atenció primària.

Pel que fa a l'ús de fàrmacs en els pacients estables, diverses revisions demostren que els glucocorticoides inhalats no produeixen un efecte clínicament rellevant. Per tant, no donen suport al seu ús sistemàtic en pacients amb MPOC sense hiperreactivitat bronquial (3).

Tots aquests punts podrien millorar la qualitat de vida d'aquests pacients i fer que la sensació de falta d'aire es minimitzi.

Bibliografia

1.Llauger MA, Naberan K. GOLD: estrategia mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Aten Primaria 2003; 32: 306-310
2.García E, Orive C. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. A: Espinàs J et al. Guía de actuación en atención primaria 2002 (2ª ed.). Barcelona: Edide, 2002.
3.Riancho JA, Cubián I, Portero I. Utilidad de los glucocorticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: revisión sistemática. Med Clin (Barc) 2002; 118(12): 446-451.

Revisor
Quintí Foguet
EAP Camprodon