Aquest article en tanca una sèrie de sis sobre avaluació econòmica per a clínics i fa un repàs de les aplicacions de les avaluacions econòmiques en les intervencions sanitàries (AEIS), tant en un àmbit central i local (de gestió) com en un d'individual (assistencial).

Utilització de les AEIS en les decisions centrals i locals

L'article fa un repàs de la història, des de la primera intervenció d'aquestes avaluacions a Oregon, passant després per Austràlia i Ontàrio, fins al National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Regne Unit. El NICE avalua intervencions i fa recomanacions sobre quines són les millors opcions per als pacients, que tenen ressò internacional, i que, a més, han accelerat el desenvolupament d'aquest àmbit a Europa. A Espanya, es recorda que el primer grup que va treballar en el tema, ho va fer amb el patrocini del Ministeri de Sanitat, des de 1993.

En un àmbit local es parla, cada vegada més, d'eficiència, i malgrat que les recomanacions terapèutiques o les noves intervencions inclouen, en la seva avaluació, criteris comparatius de costos, poques vegades ho fan amb criteris cost-efectius.

Els autors assenyalen les barreres per a l'ús de les AEIS en aquests nivells de gestió: els pressupostos segmentats i la "mentalitat de compartiments estancs", un coneixement escàs dels mètodes d'avaluació, problemes de fiabilitat dels estudis, resultats amb una rellevància escassa per prendre decisions i problemes de transferència dels resultats.

Algunes d'aquestes barreres es podrien salvar millorant la transparència de les AEIS i presentant uns resultats que incloguin la grandària de la població a qui va adreçada la intervenció, el cost-efectivitat per subgrups i altres elements que facilitin la comprensió de l'impacte.

En aquest àmbit, és important concretar el llindar d'eficiència, aquell valor per sobre del qual una intervenció es consideraria poc eficient. Aquest llindar hauria de ser una decisió social, però encara no hem arribat a aquest punt, de manera que, arbitràriament, es considera que una intervenció que aconsegueixi un any de vida ajustat per qualitat (AVAQ) amb un cost de 30.000 euros, estaria dins aquest llindar d'eficiència. S'ha de comptar amb què l'adopció d'intervencions eficients pot arribar a incrementar la despesa sanitària, com s'ha posat en evidència al Regne Unit per les recomanacions del NICE.

Utilització de les AEIS a les decisions clíniques

Les AEIS han estat molt més dirigides a gestors que a clínics, malgrat que moltes es publiquen en revistes clíniques. Hi ha poca evidència que aquests estudis tinguin influència en la pràctica. Un article recent dels EUA mostrava l'impacte escàs que aquests estudis tenen en la modificació de la pràctica prèvia. A Espanya, tant a l'atenció primària com a l'especialitzada, s'assegura que, en la pràctica diària, no es tenen presents consideracions econòmiques, encara que estem avançant en la sensibilització sobre aquests aspectes (potser, més en l'àmbit de la petició de proves diagnòstiques).

Els arguments esgrimits per explicar la resistència a l'aplicació de les AEIS en la pràctica clínica serien: la dificultat de comprensió de la informació sense una elaboració prèvia, la manca d'estudis sobre els problemes diaris, o el recel que genera qualsevol mesura referida als costos.

Tots aquests aspectes tenen la seva importància, però potser no fan més que emmascarar el problema fonamental: el conflicte ètic que planteja decidir entre els interessos del pacient i els interessos de la comunitat.

Com podem avançar en la solució d'aquest conflicte? Fent entendre als clínics que són els administradors d'uns recursos que es posen al seu abast per millorar la salut de la població. No hem d'oblidar que un metge assistencial mou un volum de recursos més gran que molts petits i mitjans empresaris. Però, hem de tenir en compte que "tots els factors que afecten la conducta del metge són contraris a l'avaluació econòmica: la seva ètica professional, les expectatives i demandes dels pacients i els seus familiars, el sistema legal (possibilitat de judici si es considera que no va fer tot el possible pel seu pacient), etc."

En aquest nivell la informació sobre costos i efectivitat ha d'estar inclosa en les guies de pràctica clínica i en les revisions sistemàtiques, i s'han de contestar fonamentalment tres preguntes:

Són vàlids els resultats de l'anàlisi econòmica? Cal saber valorar la validesa interna de l'anàlisi.

Es tracta d'una intervenció eficient? Cal conèixer el cost per cada unitat extra d'eficiència, obtenir l'anàlisi dels subgrups i definir el llindar d'eficiència.

És una intervenció eficient per al meu pacient? Cal valorar-ne la validesa externa, i tenir-ne presents els riscs, a més de la despesa.

Conclusions. Hi ha una tendència creixent a fer servir estudis d'eficiència en les decisions, tant les centrals com les locals o clíniques. Però hi ha barreres, com ara els pressupostos estancs o l'ètica professional, que en dificulten molt la implantació. Hem d'anar caminant vers una visió més integrada de la gestió sanitària, amb incentius que valorin les conductes eficients (i no només la contenció de la despesa).

El punt de convergència entre clínics i gestors passa per l'anàlisi dels subgrups. A més, s'ha de promoure l'avaluació econòmica (ja que el clínic no sap l'eficiència de la majoria de les seves intervencions).

De fet, no existeixen intervencions eficients o no eficients. Possiblement totes les intervencions serien eficients en el pacient adequat. Trobar aquest pacient és la feina del clínic.

Comentari crític. Els autors representen el grup ECOMED i són capdavanters en economia de la salut a l'Estat espanyol; per tant, no cal buscar les limitacions de l'article. Potser sí que cal remarcar-ne tres punts cabdals:

El tipus de gestió actual, mitjançant pressupostos compartimentats, amb una gestió separada dels àmbits assistencials, és un model que cal superar. Això implica canvis legals importants, però que per a l'ICS comencen a ser peremptoris. Els nostres directius han de buscar l'eficiència en resultats de salut, no pas en resultats d'acompliment de pressupost, però ells també necessiten que això ho creguin els directius dels nostres directius.

La societat ha de decidir quant vol pagar per un AVAQ o per qualsevol altra unitat d'eficiència que es vulgui fer servir. Però mentre la societat s'ho pensa, la Conselleria o el Parlament, com a representats seus, haurien d'aclarir aquest punt. Només així tindrem una cartera de serveis transparent, lògica i ètica.

S'ha d'aclarir perquè és fonamental per resoldre una tercera qüestió: si un AVAQ costa més del que la societat està disposada a pagar, hem d'informar al ciutadà de la possibilitat de pagar-se'l ell? Resoldre el dilema ètic assistencial passa per aquí. Però això té moltes conseqüències, també, en el camp de l'ètica. Si una intervenció té una eficiència baixa i, com a conseqüència, el sistema públic no la inclou en els seus serveis, i jo, com a clínic, l'ofereixo al meu pacient, amb càrrec al seu pressupost, estic trencant el principi d'equitat?

En continuarem parlant.

Revisor
Fernando Palacio
CdS Ondarreta