Context. En les darreres dues dècades, s'han introduït alguns fàrmacs nous per tal de reduir la creixent morbiditat associada a l'asma; però l'efecte d'aquests agents sobre les exacerbacions a llarg termini continua sent poc clar.

Objectiu. Fer una revisió sistemàtica quantitativa de l'efecte a llarg termini dels fàrmacs més usats per al maneig de l'asma en l'adult (corticoides inhalats, ß2-agonistes de llarga durada, antileucotriens i teràpies anti-IgE) sobre diversos resultats clínics i, sobretot, en les exacerba-
cions.

Disseny. Revisió de tres bases de dades: Medline, Embase i Cochrane.

Resultats. Els assaigs clínics aleatoritzats confirmen que els corticoides inhalats redueixen les exacerbacions prop del 55 %, comparats amb placebo, i amb ß2-agonistes de curta durada [risc relatiu (RR): 0,46]. L'ús de ß2-agonistes de llarga durada està associat amb un 25 % menys d'exacerbacions si es compara amb placebo (RR: 0,75). Quan s'afegeixen corticoides inhalats hi ha un 26 % de reducció en les exacerbacions, comparat amb monoteràpia amb esteroides (RR: 0,74).

L'addició de ß2-agonistes de llarga durada als corticoides inhalats és més efectiva per disminuir les exacerbacions que incrementar la dosi de corticoides inhalats (RR: 0,86). Comparats amb placebo, els antileucotriens reduixen les exacerbacions en un 41 % (RR: 0,59), però són menys efectius que els corticoides inhalats (RR: 1,72). L'ús d'anticossos monoclonals anti-IgE amb teràpia corticoïdal inhalada conjunta està associat a un 45 % menys d'exacerbacions (RR: 0,55).

Conclusions Els corticoides inhalats són el tractament de primera línia per a aquells pacients que necessiten més que un ß2-agonista de curta durada. Com a fàrmac únic són els més efectius en pacients adults amb asma. No obstant això, per a aquells pacients incapaços de prendre corticoides inhalats o que es mostrin reticents a prendre corticoides, l'ús de antileucotriens sembla raonable.

En aquells pacients que, malgrat la teràpia corticoïdal en dosis baixes, segueixin simptomàtics, es poden afegir ß2-agonistes de llarga durada. La teràpia anti-IgE pot ser considerada com a adjuvant per a adults joves amb asma que tenen una clara evidència d'al·lèrgies i nivells elevats d'IgE.

Conflicte d'interessos. Diversos autors col·laboren amb empreses farmacèutiques (Merck, GlaxoSmithkline, AstraZeneca).

Comentari crític. Els resultats atenen a la fisiopatologia de l'asma i són plausibles biològicament. L'asma és per definició una malaltia respiratòria crònica caracteritzada per una inflamació de les vies aèries. Els corticoides són potents antiinflamatoris, per tant, el seu efecte és potencialment beneficiós en l'asma. Així ho mostra aquesta revisió: els corticoides són la primera línia en el tractament de l'asma en els adults. Els antileucotriens queden en segona línia en el tractament de l'asma.

El seu efecte no ha demostrat superioritat i, a més a més, els corticoides inhalats els avantatgen quant al fet que proporcionen una funció respiratòria i una qualitat de vida millors, ja que redueixen els símptomes, les despertades nocturnes i la necessitat de ß2-agonistes de rescat (1). Les dades tampoc donen suport, de forma ferma, a l'ús de l'associació corticoides-antileucotriens (2).

Sí que la combinació de ß2-agonistes de llarga acció amb teràpia inhalada suposa un avantatge que dóna com a resultat un control més efectiu de l'asma en la majoria de pacients, sense efectes adversos significatius (3). No obstant això, atenent als resultats d'aquesta revisió, segueix sent vàlid el tractament escalonat de l'asma, és a dir el tractament en funció del grau de severitat (taula 1).

Bibliografia

Evidències disponibles sobre la mateixa qüestió