Introducció. La incidència anual de tromboembolisme venós està al voltant del 0,1 %. La seva taxa s'incrementa des d'un 0,01 %, entre persones de mitjana edat, a un 1 %, pel damunt dels 60 anys. Més de la meitat d'aquests episodis són, clínicament, una trombosi venosa profunda (TVP). Generalment, les TVP s'originen en la circulació venosa del panxell i encara que rarament són la causa d'un embolisme pulmonar simptomàtic, en la primera setmana d'evolució un 25 % de casos no tractats poden estendre's cap a zones venoses proximals on el risc d'embolisme pulmonar (simptomàtic o no) arriba al 50 %. Les seqüeles més importants de la TVP de l'extremitat inferior són l'embòlia pulmonar, l'obstrucció progressiva del flux venós i la disfunció de les vàlvules venoses amb l'aparició de complicacions posteriors, com ara les nafres a la cama.

Estratègies i evidència

Diagnòstic
La ultrasonografia (compression ultrasonography) és el test diagnòstic d'elecció. La seva sensiblitat i especificitat estan pel damunt del 95 % quan es tracta d'una TVP proximal; però té una sensibilitat inferior al 70 % i un valor predictiu positiu inferior al 80 % en la TVP al panxell, cosa que la converteix en electiva en el seguiment evolutiu de la TVP: després d'un resultat normal, cal repetir-la al cap d'una setmana per detectar una possible extensió a venes proximals. Si aquesta no es produeix, que ho faci més tard és improbable.

En absència d'aquesta tecnologia, la flebografia és la tecnologia complementària o substituta d'elecció.

Teràpia inicial
Ha de fonamentar-se en l'ús de l'heparina, seguit de tractament anticoagulant oral.

Les heparines de pes molecular baix són més cares i no són superiors en la prevenció de nous tromboembolismes venosos, però sí que són menys costoses en estades hospitalàries, perquè són més fàcils d'autoadministrar, habitualment, sense necessitat de monitoratge.

L'ús de teràpia trombolítica i quirúrgica (trombectomia) no s'ha generalitzat. Es reserva generalment per als pacients amb un risc alt de complicació vascular (gangrena als dits, al peu o a tota l'extremitat) amb símptomes de menys d'una setmana d'evolució i amb un risc baix de sagnat secundari.

Teràpia a llarg termini
L'ús del tractament anticoagulant oral (TAO), ajustat per obtenir una ràtio internacional normalitzada, International Normalized Ratio (INR) d'entre 2 i 3, comparat amb placebo, redueix el 90 % del risc de recurrència en aquells pacients tractats entre 4 setmanes i 3 mesos. Com que hi ha un retard de 72 h - 96 h per aconseguir l'efecte antitrombòtic del TAO, inicialment hi ha un ús simultani de l'heparina fins a aconseguir l'INR terapèutic dos dies seguits.

El TAO s'ha d'allargar almenys tres mesos. Després d'aquest període, el risc d'una recurrència fatal de TVP, entre els pacients que han deixat el tractament, és més baix (0,15/100/any) que el risc d'hemorràgia entre aquells amb TAO (0,3/100/any).

Els filtres de vena cava inferior són útils en els pacients amb contraindicacions a l'anticoagulació o quan aquesta no s'ha demostrat efectiva.

Àrees d'incertesa
Els resultats en l'ús de l'anticoagulació de baixa intensitat, després dels tres mesos inicials, dirigit a obtenir un INR d'1,5 i d'1,9, són contradictoris.

La recerca de productes nous no aporta avantatges definitius com és el cas dels pentasacàrids sintètics (fondaparinux), o prou evidents, com els inhibidors directes de la trombina (ximelagatran) que no requereixen monitoratge però tenen efectes secundaris potencials.

Comentari crític. L'afectació funcional del sistema venós és un problema important, no tan sols per la seva prevalença, sinó també per les complicacions en què pot derivar: una de cada tres persones de més de 45 anys sofreix insuficiència venosa crònica amb risc de patir complicacions cutànies, nafres, flebitis superficial o trombosi venosa profunda. Estudis poblacionals han demostrat una incidència anual de TVP i tromboembolisme pulmonar de 50 i 70/100.000 persones, respectivament (1,2). Afecta dos llocs preferentment (3,4): les venes profundes de l'extremitat inferior (sins venosos del soli, vena poplítia i tributàries) i l'anomenat si venós iliofemoral (venes ilíaques externa i primitiva, i vena femoral a l'alçada de l'engonal).

Si bé entre les seves manifestacions està l'absència de símptomes i signes, l'anamnesi dels factors de risc, la clínica i el signe de Homans (dolor amb la dorsiflexió del peu) ajuden a sospitar el diagnòstic que caldria confirmar amb seguretat mitjançant una de les tecnologies d'elecció, ja que s'ha demostrat la freqüència alta de TVP asimptomàtica i que es disposa d'una terapèutica efectiva, però relativament llarga i amb efectes secundaris potencials greus. El fet que un 20 % - 25 % (5) de casos de trombosi venosa superficial s'associïn a TVP afegeix incertesa quant a si s'utilitza apropiadament la tecnologia.

Les alternatives terapèutiques estan basades en un o un altre dels factors de la tríade de Virchow, però la mesura terapèutica i preventiva secundària més eficaç és la basada en la disminució de la coagulabilitat de la sang. És precisament l'evidència que fins un 25 % de casos no tractats poden estendre's cap a zones venoses proximals (en què el risc d'embolisme pulmonar, simptomàtic o no, arriba al 50 %), la que fonamenta la recomanació del tractament amb anticoagulants. En aquest moment, hi ha un punt crític en el procés d'atenció. Si bé la derivació al servei hospitalari referent (vascular o no) està clarament indicada, i la descentralització cap als EAP del control dels INR permet el seguiment ambulatori, es detecten problemes en l'accessibilitat a la tecnologia diagnòstica que hauria d'aplicar-se la primera setmana d'evolució. Això pot implicar tant un dèficit com un excés de tractaments i risc.

D'altres mesures físiques, del tipus de les mitges elàstiques de compressió, tenen efectes favorables, excepte en els individus amb arteriopatia oclusiva perifèrica (6).

El tractament de la malaltia tromboembòlica venosa reuneix els criteris per escollir-la com un problema susceptible de millorar mitjançant una guia de pràctica clínica: freqüència, gravetat, variabilitat en la pràctica, consum de recursos i oportunitats de millora.

Bibliografia

Revisor
Josep Lluís Clua
EAP Tortosa 1-Est