Aquest article revisa els darrers avanços en cardiologia que poden ser d'interès per als metges i metgesses de família. Ho fa des de tres vessants: la prevenció primària, la secundària i la terciària.

Prevenció primària. Hi ha dos aspectes del tractament que han canviat. Primer: El tractament hormonal substitutiu (THS) cal reservar-lo per reduir els símptomes vasomotors en la menopausa, però no de forma perllongada. Segon: Hi ha una interacció potencial entre l'aspirina i l'ibuprofèn, per tant, cal anar en compte a l'hora de prescriure ambdós fàrmacs.

Pel que fa a l'estimació del risc cardiovascular, les taules amb què es calcula (Sheffield, Framingham i Score) no són eines perfectes a l'hora de predir el risc cardiovascular real. Una possible solució seria el recalibratge de les taules en funció de les àrees geogràfiques.

Es fa palesa, cada cop més, la necessitat en prevenció primària de fer partícip el pacient en la decisió, a l'hora d'emprendre una actitud terapèutica (com ara tractar-lo o no). Entre d'altres motius per fer-ho, un pot ser que els riscs i els beneficis del tractament siguin similars.

Hi ha evidències recents que atribueixen al monitoratge ambulatori de la pressió arterial en 24 h (MAPA) una capacitat de predir millor els esdeveniments cardiovasculars en pacients tractats, de manera que aquells que tenen una mitjana de valors de pressió arterial sistòlica (PAS) per sobre de 135 mm Hg tenen una probabilitat de patir un esdeveniment cardiovascular dues vegades més elevada que aquells que tenen una mitjana de PAS per sota de 135 mm Hg. Si el MAPA no és possible, mesuraments repetits d'infermeria o del pacient mateix eviten tractaments o canvis de tractament innecessaris.

Prevenció secundària. Una revisió sistemàtica àmplia obtenia com a resultat que el personal d'infermeria pot proveir el pacient de cures equivalents a les del personal mèdic (els nivells de satisfacció dels pacients eren més alts, però infermeria requeria consultes més llargues i més proves). Hi ha algunes evidències referents a l'efectivitat de les cures del personal d'infermeria de capçalera, però se'n necessiten més pel que fa al tractament i maneig de la hipertensió arterial.

En referència a l'ús d'antiagregants, l'àcid acetilsalicílic (AAS) continua sent la droga antiplaquetària estàndard, però només proporciona una protecció parcial en pacients amb malaltia cardiovascular estable. Tan sols afecta una de les múltiples vies d'activació plaquetària. A més a més, un 45 % de la població és resistent a l'AAS. El clopidogrel està indicat en aquells casos d'intolerància a l'AAS o per a síndromes coronàries agudes (SCA) que cursen sense elevació del segment ST. En pacients amb SCA sense elevació del segment ST, el fet d'afegir AAS i clopidogrel pot reduir l'aparició de nous esdeveniments isquèmics. La combinació d'AAS més pravastatina té efectes additius sobre la prevenció de la mortalitat cardiovascular.

L'electrocardiograma (ECG) pot ser útil per detectar i classificar episodis d'activitat elèctrica anormal (ja sigui en l'ús de l'electrocardiografia de 24 h - 48 h o en la intermitent). La síncope, la presíncope, les arítmies simptomàtiques, el monitoratge de l'efectivitat i la seguretat de la medicació antiarítmica o l'avaluació d'una possible isquèmia miocàrdica són algunes de les seves utilitats principals.

L'anticoagulació oral en l'arítmia cardíaca per fibril·lació auricular (ACxFA) només estaria indicada en aquells pacients que tenen altres factors de risc. Als qui no en tenen, n'hi hauria prou amb administrar-los AAS. El control de la freqüència cardíaca, afegit a una anticoagulació oral efectiva, té prioritat sobre el control del ritme cardíac. Properament, un nou fàrmac, el ximelagatran (inhibidor directe de la trombina) podria substituir als anticoagulants clàssics sense necessitat d'un monitoratge regular i amb una seguretat millor. S'estan estudiant nous sistemes de marcapassos que puguin ser aplicats en l'ACxFA.

Prevenció terciària. La rehabilitació cardíaca és efectiva per reduir les morts cardíaques. Aquest enfocament implica diversos objectius (entrenament per a l'exercici, canvis en l'estil de vida, suport educatiu i psicològic, ajuda per retornar a l'activitat normal i reducció d'esdeveniments cardíacs futurs).

Els pacients amb una malaltia multivàs poden ser tractats, ja sigui amb revascularització quirúrgica, o bé amb angioplàstia coronària transluminal percutània. En la revascularització quirúrgica, el risc de procediments de revascularització posteriors és menor, però l'angioplàstia ofereix com a avantatges que és menys invasiva i costosa. L'angioplàstia percutània primària és superior a la trombòlisi a curt termini en pacients que tenen propensió a l'oclusió després d'un infart. La trombòlisi, de tota manera, és una aproximació excel·lent, sobretot si es fa al més aviat possible. En l'angina inestable, l'angiografia de rutina, seguida de la revascularització, és més efectiva que el tractament conservador.

La implantació de desfibril·ladors cardioversors pot prevenir la mort sobtada i incrementar la supervivència en malalts de risc alt, tant en prevenció primària com en secundària.

Comentari crític. La utilització de les diferents taules de risc cardiovascular existents ha generat un debat intens entre la comunitat científica mèdica. Estem d'acord amb els autors quant a què cal el calibratge i la validació de les taules de risc en funció del territori i en aquest sentit, apostem per la de Framigham calibrada en la població gironina (1).

En els centres on no es disposi de MAPA, una bona alternativa en l'atenció primària és la utilització de l'automesura de la pressió arterial (AMPA) com a tècnica útil, ja que permet al pacient la determinació de múltiples mesuraments (2). Si el MAPA o l'AMPA no són accessibles, són preferibles mesuraments repetits del personal d'infermeria o del pacient mateix, ja que eviten que hi hagi menys monitoratges de la PA i menys inicis o canvis de tractament, que amb les mesures obtingudes pel metge o la metgessa a les consultes (3).

L'altre aspecte controvertit són les indicacions d'anticoagulació oral. Si bé hi ha un consens clar, quant a què tot pacient amb ACxFA necessita tractament antitrombòtic (ja sigui amb anticoagulants o amb AAS), no estan tan clars els criteris d'anticoagulació oral. Els autors d'aquest article recomanen l'anticoagulació quan hi ha algun factor de risc afegit, independentment de l'edat. El cert és que les diverses guies estratifiquen el risc d'ictus en pacients amb ACxFA de forma diferent. Algunes guies consideren que tenir més de 75 anys és un factor de risc amb prou consistència com perquè el pacient d'aquestes característiques, automàticament, s'englobi en el grup de risc alt i, per tant, tingui criteris d'anticoagulació. Altres guies hi donen una importància menor. En tot cas, sembla coherent prendre la decisió avaluant la situació clínica del pacient (edat, malalties prèvies, etc.) per tal de determinar-ne el risc basal, i, també, tenint en compte altres factors personals (com poden ser les preferències del pacient) i logístics (relatius al compliment del tractament i a l'accés als controls) (4). En definitiva, cal tenir en compte l'opinió del pacient a l'hora d'emprendre una actitud terapèutica i diagnòstica.

Bibliografia

1. Marrugat J, Solanas P, d'Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.
2. Bonet A, Dalfó A, Domínguez M, Egocheaga MI, Flores I, Molina R, et al. Automedida de la presión arterial (AMPA) en atención primaria (I). Aten Primaria 2003; 31: 545-552.
3. Little P, Barnett J, Barnsley L, Marjoram J, Fitzferald-Barron A, Mant D. Comparison of agreement between different measures of blood pressure in primary care and daytime ambulatory blood pressure. BMJ 2002; 325 (7.358): 254.
4. García-Lizana FR, Sarría-Santamera A, Gol-Freixa J. Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular crónica ¿cuándo indicarla? Aten Primaria 2004; 34: 374-378.
Revisor Quintí Foguet EAP Camprodon