Antecedents. El 1999 l'American College of Physicians (ACP), conjuntament amb l'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), va desenvolupar unes guies de pràctica clínica per al maneig dels pacients amb angina crònica estable. L'ACC/AHA va fer-ne una actualització l'any 2002, que l'ACP va reconèixer com una revisió científicament vàlida de l'evidència d'alta qualitat.

Objectiu. Donar pautes de tractament i seguiment a tot el personal clínic d'atenció primaria que visita pacients amb angina crònica estable sense infart agut de miocardi (IAM) ni procediment de revascularització en els sis mesos previs.

Disseny. Per a la realització de les guies clíniques s'utilitzen revisions sistemàtiques de treballs amb evidència d'alta qualitat i metaanàlisi.

Nivell d'evidència. Nivell A, les recomanacions es fan basant-se en resultats d'assaigs aleatoritzats amb una gran quantitat de pacients. Nivell B, pocs assaigs aleatoritzats amb un nombre petit de pacients, anàlisi acurada d'estudis no aletoritzats i registres observacionals. Nivell C, consens dels experts.

Recomanacions per a farmacoteràpia
1. Cal utilitzar els medicaments següents en pacients amb angina crònica estable simptomàtica per prevenir l'IAM o la mortalitat o per disminuir els símptomes: aspirina (nivell A) o clopridogel (nivell B) quan l'aspirina està completament contraindicada; ß-blocadors amb IAM previ (nivell A) o sense IAM previ (nivell B); teràpia reductora de colesterol LDL amb estatines (nivell A); inhibidors de l'enzim conversiu de l'angiotensina [IECA] (nivell A); mentre que els medicaments següents són només per al control de símptomes: nitroglicerina sublingual (nivell B); antagonistes del calci, o nitrats de vida mitjana llarga quan estan contraindicats els ß-blocadors (nivell B), o associats a ß-blocadors, quan sols són insuficients.

2. No s'han d'utilitzar per prevenir IAM o mortalitat: dipiridamol (nivell B) i teràpia quelant (nivell B).

3. Cal utilitzar els medicaments següents en pacients amb angina crònica estable asimptomàtica per prevenir IAM o mortalitat, en absència de contraindicacions: aspirina si hi ha IAM previ (nivell A); ß-blocadors si hi ha IAM previ (nivell B); teràpia reductora de colesterol LDL amb estatines, en pacients amb malaltia coronària demostrada o diabetis tipus 2 (nivell A); i IECA (nivell A).

4. També s'han d'usar en pacients asimptomàtics per prevenir IAM o mortalitat: aspirina (nivell B); IECA en pacients amb diabetis i sense contraindicacions (nivell B).

Recomanacions per al seguiment. Hi ha molt poques evidències (nivell C)
1. Cal preguntar regularment per cinc aspectes: disminució de l'activitat física; increment en la freqüència o intensitat dels símptomes des de l'últim control; tolerància a la farmacoteràpia; coneixement de la seva malaltia i modificació de factors de risc; i aparició d'una altra patologia o tractament que hagi empitjorat els símptomes.

2. Intervals de control: en el primer any cada 4 mesos-6 mesos, si el pacient està estable; a partir del segon, un cop l'any, garantint l'accessibilitat en cas de canvi de símptomes. Pot haver-hi un seguiment combinat entre cardiologia-medicina de família, alternant les visites, compartint la informació per aconseguir una comunicació excel·lent.

3. Exploracions complementàries:
Ecocardiograma, si hi ha canvis en els símptomes o s'introdueixen nous fàrmacs que puguin afectar la conducció miocàrdica, en cas de síncope, i també si n'apareix un de nou o si hi ha canvis en la valvulopatia.
Radiologia de tòrax, en cas d'aparició d'insuficiència cardíaca congestiva o si aquesta empitjora.
Ergometria, si no hi ha revascularització prèvia, si hi ha canvis clínics significatius en absència de criteris per utilitzar radionúclids.
Ecocardiografia o ergometria amb radionúclids, en cas de presència de síndrome de preexcitació; marcapassos; depressió de més d'un mil·límetre, en repòs, del segment ST; bloqueig complet de la branca esquerra o si l'ergometria convencional no és concloent.
Cateterisme cardíac, en cas de limitació important de l'activitat diària o terapèutica mèdica màxima.

4. No està recomanat: ecocardiograma o altres proves per mesurar la fracció d'ejecció del ventricle esquerre, en pacients amb electrocardiograma (ECG) normal, no IAM previ o absència d'insuficiència cardíaca; cal repetir l'ergometria abans de tres anys si no hi ha canvis clínics i una probabilitat de mort inferior a l'1 % a l'avaluació inicial; i s'ha de repetir l'angiografia coronària si no hi ha canvis clínics, o quan hi ha una funció ventricular correcta amb malaltia coronària insignificant a l'avaluació inicial.

Conflicte d'interessos. Hi ha conflictes financers d'interès potencial relacionats amb els assaigs que donen peu a les recomanacions de tractament farmacològic.

Comentari crític. La malaltia isquèmica coronària és, en totes les seves formes clíniques, una de les principals preocupacions sanitàries en el món occidental, tant per la seva prevalença com per la seva morbiditat i mortalitat i per l'impacte social i econòmic que comporta. Els professionals d'atenció primària hem focalitzat gran part dels nostres esforços en el control dels factors de risc de la malaltia cardiovascular, i a promoure estils de vida saludables que han demostrat disminuir la incidència de la malaltia i millorar-ne el pronòstic quan es presenta. És en aquest punt, en què l'atenció primària de salut ha adquirit un grau d'expertesa important. Però els autors d'aquesta guia clínica ens animen a fer un pas més en el control de la malaltia coronària estable crònica, d'acord amb uns nivells d'evidència a què la literatura mèdica dóna suport, evidentment consensuant-los amb el o la professional de cardiologia de referència. Malauradament, la literatura científica només assoleix nivells alts d'evidència si els estudis fan referència a fàrmacs, i només hi ha consens dels experts en la resta d'apartats relacionats amb el control, evidentment, segons la font de finançament dels estudis. Potser la reflexió consegüent passaria per animar-se a contestar els interrogants que es plantegen en el consum de recursos no farmacològics, perseguint-ne l'ús racional i eficient.

Revisor
Xavier Bayona
SAP Baix Llobregat Centre