Objectiu. Comparar la incidència d'admissions a l'hospital per esdeveniment vascular cerebral (AVC), en persones grans amb demència que reben antipsicòtics atípics o antipsicòtics típics.

Disseny. Estudi de cohorts retrospectiu, de base poblacional.

Emplaçament. Ontàrio, Canadà.

Participants. 32.710 persones grans (adults = 65 anys) amb demència. 17.845 persones grans rebien antipsicòtics atípics i 14.845 persones grans rebien antipsicòtics típics. Les dues cohorts eren de nous usuaris d'antipsicòtics. Els participants es van incloure des de l'1 d'abril de 1997 fins al 31 de març de 2002.

Mesures principals. Diagnòstic d'AVC isquèmic establert com a condició principal per a l'admissió del participant a l'hospital en el període d'estudi. Els 3 codis informàtics d'aquest diagnòstic tenen una validesa del 90 %. Es va excloure la isquèmia cerebral transitòria, perquè el seu diagnòstic acurat és relativament pobre i molts dels casos no són admesos a l'hospital. Als participants que van patir un AVC se'ls va fer un seguiment per conèixer: si es va retirar l'antipsicòtic, si l'AVC va ser mortal o si van poder finalitzar l'estudi. La codificació dels fàrmacs de l'Ontario Drug Benefit Database només té una raó d'error del 0,7 %. Van calcular la raó d'incidència bruta d'AVC per a les dues cohorts amb el nombre d'esdeveniments per 1.000 pacients/any, i la raó de risc ajustada a l'atzar amb l'interval de confiança del 95 %. Van ajustar el risc pels potencials factors de confusió, comorbiditats, i fàrmacs dispensats un any abans de la inclusió en l'estudi que poguessin influir també en el risc d'AVC, amb els estadístics pertinents.

Resultats. Després d'ajustar-los pels factors de confusió potencials, els participants que van rebre antipsicòtics atípics tenien un augment de risc d'AVC isquèmic no significatiu, comparat amb el dels que rebien antipsicòtics típics (raó ajustada a l'atzar 1,01, interval de confiança del 95 % de 0,81 a 1,26). Aquest resultat va ser consistent en els subgrups analitzats, com ara el tipus d'antipsicòtic atípic que rebien (risperidona, olanzapina i quetiapina), i les subpoblacions seleccionades de les principals cohorts.

Conclusions. Els adults de 65 anys o més amb demència tractats amb antipsicòtics atípics tenien un risc d'AVC isquèmic similar, al dels tractats amb antipsicòtics típics.

Conflicte d'interessos. Suport de recerca i honoraris de Janssen-Ortho, Eli, Lilly, Novartis, Pfizer, i Astra Zeneca; tots ells fabricants dels antipsicòtics atípics.

Font de finançament. Canadian Institutes of Health Research. Canadian Institutes of Health Research Chronic Disease New Emerging Team Programme Grant, patrocinat per diverses associacions, fundacions i instituts canadencs. També pels laboratoris farmacèutics esmentats.

Comentari crític. L'agressió física, agitació, al·lucinacions i la pèrdua són trastorns que sovint acompanyen la demència i per al tractament dels quals s'utilitzen els fàrmacs antipsicòtics. Els antipsicòtics atípics s'han usat per tractar els trastorns psicològics i de conducta dels malalts amb demència. L'evidència recent d'assaigs clínics aleatoritzats suggereix una associació, entre el tractament amb antipsicòtics atípics i els esdeveniments vasculars cerebrals en les persones grans amb demència, amb trastorns de conducta i psicològics (1,2). Aquestes dades van induir a l'UK Committee on Safety of Medicines a no recomanar la prescripció d'antipsicòtics atípics en aquests tipus de pacients.

Aquest estudi afegeix:
1) Les persones grans demenciades tractades amb antipsicòtics atípics no tenen un major risc d'AVC que les tractades amb antipsicòtics típics.
2) Aquest resultat és consistent en els diversos subgrups analitzats, incloent-hi el dels participants amb un risc basal alt d'AVC.
3) Escollir un antipsicòtic típic o atípic per al tractament dels trastorns psicològics i de conducta dels pacients amb demència, no s'ha de basar en la preocupació pel risc d'AVC.

Hem de tenir present que aquest estudi, tot i ser, metodològicament correcte és observacional, i que hi pot haver conflicte d'interessos. Pel que fa a la nostra pràctica clínica, el Ministeri de Sanitat i Consum ha introduït la validació sanitària en la prescripció d'antipsicòtics atípics en la població major de 75 anys, a partir de l'1 de febrer d'enguany.

Bibliografia

1. Wooltorton E. Risperidone (Risperdal): increased incidence of cerebrovascular events in dementia trials. CMAJ 2002; 167: 1.269-1.270.
2. Wooltorton E. Olanzapine (Zyprexa): increased incidence of cerebrovascular events in dementia trials. CMAJ 2004; 170: 1.395.

Revisora
Dolors Roselló
EAP Raval Nord