Objectiu. Les resistències bacterianes a la comunitat poden estar relacionades amb el consum d'antibiòtics?

Disseny. Estudi descriptiu retrospectiu de correlació ecològica entre exposició (antibiòtic) i resultat (resistència).

Els possibles biaixos en les dades del consum d'antibiòtics podrien ser motivats per: el cens utilitzat, les especialitats farmacèutiques publicitàries (over-the-counter), les receptes lliures d'antibiòtics, els antibiòtics receptats en l'hospital i induïts a l'atenció primària, etc. Quant als biaixos de les resistències en els gèrmens analitzats, per a Streptococcus pneumoniae eren dades de formes invasores bacterièmiques d'origen hospitalari, mentre que per a Streptococcus pyogenes i Escherechia coli, les dades eren referides, tant a l'origen hospitalari com al comunitari; això pot implicar que les resistències estiguin sobreestimades.

Emplaçament. L'àmbit de l'estudi van ser 26 països europeus.

Mesures. La mesura es referia al consum en dades de dosis diàries definides (DHD) d'antibiòtics, analitzat per quadrimestres en el període 1997-2002, tant pels grups d'antibiòtics principals com pels antibiòtics més prevalents. En alguns països, les DHD eren sobre receptes d'antibiòtics reemborsades pels serveis nacionals de salut i, en alguns altres, sobre dades totals de vendes a oficines de farmàcia. En les resistències es van valorar les d'Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Escherichia coli, respecte dels grups d'antibiòtics principals (penicil·lines, cefalosporines, macròlids i quinolones).

Resultats. El mapa europeu del consum d'antibiòtics quedaria dividit en tres zones: consum d'antibiòtics alt en els països del centre-sud, consum mitjà en els països de l'est i consum baix en els països del nord. Si agrupem les dades per famílies d'antibiòtics, en les penicil·lines es va detectar un factor de 4,2 entre el país amb major consum (França: DHD 16,3) respecte al de menor consum (Holanda: DHD 3,9). En les cefalosporines es detecta un factor de 256,2 entre el país de major consum (Grècia: DHD 6,7) respecte del de menor consum (Dinamarca: DHD 0,03). En els macròlids es detecta un factor de 26,9 entre el país amb major consum (Grècia: DHD 7,8) respecte al de menor consum (Lituània: DHD 0,3). En les quinolones es detecta un factor de 22,2 entre el país amb major consum (Itàlia: DHD 3,76) respecte al de menor consum (Dinamarca: DHD 0,17).

La correlació entre el consum d'antibiòtics elevat i les resistències era significativa en tots els antibiòtics, per a tots els gèrmens (sobretot per al pneumococ), en tots els països analitzats.

Conclusió. En aquest estudi, un consum d'antibiòtics elevat es correlaciona amb un nivell de resistències alt.

Conflicte d'interessos. No hi existeixen.

Comentari crític. Les variacions en el consum d'antibiòtics en l'atenció primària en els diversos països europeus tenen una explicació difícil, ja que les patologies són les mateixes, així com els gèrmens que les produeixen. Així, quant a la relació causa-efecte a què es feia referència en el títol, s'observa que, en països amb un consum elevat, la tendència en la utilització d'antibiòtics passa per substituir els antibiòtics d'espectre reduït per antibiòtics d'espectre ampli (penicil·lines per cefalosporines i inhibidors de les ß-lactamases) a la vegada que s'introdueixen de forma més ràpida els nous antibiòtics com per exemple les quinolones. Com es poden explicar les diferències en l'ús d'antibiòtics? Diversos factors poden influir en la prescripció, com ara la incidència de les malalties infeccioses, la cultura antibiòtica, l'educació sanitària o el mercat farmacèutic. La incidència en processos infecciosos varia molt poc en els diversos països en l'àmbit comunitari. La cultura antibiòtica és important per al metge i la metgessa de família; així, detectem que existeix entre aquests un perfil ràpidament prescriptor i un perfil més conservador. És important la formació sobre malalties infeccioses en l'atenció primària, diferenciada de la de l'atenció hospitalària, i el trencament del binomi "gèrmens molt resistents i prescripció d'espectre ampli". L'educació sanitària a la població passa per campanyes educatives en l'edat escolar, mantingudes en el temps, sobre l'ús d'antibiòtics per fer front a un procés febril o per conscienciar la població que aquest tipus de medicament és un problema de salut pública. Per últim, el mercat farmacèutic estatal presenta una oferta elevada d'antibiòtics, desmesurada per a l'ús a l'atenció primària. El nombre d'oficines de farmàcia per habitant a l'Estat espanyol és dels més elevats d'Europa i els antibiòtics s'hi venen sense la recepta corresponent.

Tot això, no s'explica fent referència als percentatges de resistències en el nostre país. Streptococcus pneumoniae és altament sensible a l'amoxicil·lina i no és necessari que hi afegim àcid clavulànic; Streptococcus pyogenes és al 100 % sensible a la penicil·lina; i Escherichia coli té unes resistències mitjanes a les quinolones i baixes als ß-lactàmics (1,2).

S'ha de destacar la dada de l'estudi a l'Estat espanyol sobre el percentatge del consum d'antibiòtics sense recepta, que s'apropa al 30 %; sembla estrany que les autoritats sanitàries permetin aquesta venda quan la nostra legislació deixa ben clara la prohibició de venda d'antibiòtics sense recepta a les oficines de farmàcia.

Un altre aspecte interessant és la correlació entre el diagnòstic dels processos infecciosos en països amb consum d'antibiòtics alt o baix. En països amb consum alt es diagnostiquen més infeccions d'etiologia bacteriana probable (bronquitis o amigdalitis bacteriana) a diferència dels països amb consum baix en què el diagnòstic més freqüent són els processos vírics com ara la grip o el refredat. Quina és la tendència més observada? Es sap que fins a un 60 % - 70 % dels processos infecciosos respiratoris en l'adult són vírics; així, l'amigdalitis en l'adult és, al voltant d'un 15 %, bacteriana; les bronquitis agudes, un 95 %, d'origen bacterià i les aguditzacions de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) lleus són més freqüents pels virus.

L'estudi destaca la hipòtesi que pel consum elevat d'antibiòtics, les resistències són altes. No obstant això, hem de recordar que és una correlació ecològica i que encara que no podem inferir causa-efecte, almenys ens dóna una raó, al personal mèdic, per pensar en el maneig de les malalties infeccioses i la prescripció d'antibiòtics.

Bibliografia

1. Schito AM, Schito GC, Debbia E, Russo G, Linares J, Cercenado E, Bouza E. Antibacterial resistance in Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae from Italy and Spain: data from the PROTEKT surveillance study, 1999-2000. J Chemother 2003; 15: 226-234.
2. Alós JI, Aracil B, Oteo J, Torres C, Gómez-Garcés JL, the Spanish Group for the Study of Infection in the Primary Health Care Setting. High prevalence of erythromycin-resistant, clindamycin/miocamycin-susceptible (M phenotype) Streptococcus pyogenes: results of a Spanish multicentre study in 1998. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 605-609.

Revisor
Josep M Cots
EAP Dr. Carles Ribas