Objectiu. Aquest article revisa la darrera informació rellevant, els punts que cal tractar amb els malalts i ofereix pàgines web on aquests poden informar-se sobre el cribratge del càncer de pròstata.

Estratègia de recerca. Articles recents generalitzats a la població atesa en l'atenció primària i amb la màxima evidència disponible. Estudis poblacionals, aleatoritzats de cribratge i metaanàlisis. També els articles de l'Agència de Salut Recerca i Qualitat.

Resum de l'article L'adenocarcinoma de pròstata és un problema de sanitat pública important. El factors de risc coneguts són l'edat, la història familiar i la raça (és més freqüent en homes de raça negra). La majoria dels càncers de pròstata (86 %) són diagnosticats quan encara estan confinats a la pròstata.

La història natural del càncer de pròstata és incerta. Si no s'identifica o no es tracta, la majoria d'homes moriran amb càncer de pròstata més que de càncer de pròstata. Clínicament, el càncer de pròstata varia des de creixements asimptomàtics a metàstasis doloroses.

L'examen digital rectal -a través de la palpació de la glàndula per tal de determinar-ne la mida i la consistència- i la determinació de l'antigen específic de la pròstata, specific prostatic antigen (PSA) són les dues proves més àmpliament utilitzades en el cribratge del càncer de pròstata. El valor predictiu positiu del tacte rectal és baix (18 % - 28 %). L'elevació del PSA és suggestiva, però no diagnostica el càncer de pròstata. La sensibilitat és del 70 % i l'especificitat variable (entre un 75 % - 93,2 %). A més a més, aproximadament un 70 % dels homes amb un PSA elevat no tenen càncer. Per tal d'evitar les biòpsies innecessàries s'han suggerit diverses estratègies: a) usar el tacte rectal amb el PSA; b) calcular la raó del PSA lliure (no unit a proteïna) o el PSA complex (unit a proteïna) pel PSA total; c) mesurar la densitat del PSA, que incorpora el volum de la pròstata; i d) registrar la velocitat del PSA. El PSA també és un paràmetre útil de cara a valorar una recidiva del càncer.

La controvèrsia sobre la determinació del PSA rau en el potencial sobrediagnòstic de càncers de pròstata que no són clínicament significatius. El cribratge ideal seria aquell que permetés identificar els càncers que tenen més possibilitat de progressar.

L'Escala de Gleason basa la seva puntuació en el nivell de diferenciació i el patró de creixement de les cèl·lules prostàtiques. Una puntuació de ≥7 és interpretada com de creixement ràpid. La màxima puntuació és de 10.

La mortalitat per càncer de pròstata ha disminuït en les últimes dècades en els països desenvolupats. Una part d'aquest descens de la mortalitat s'ha atribuït, d'una banda, al cribratge sistemàtic del PSA, i de l'altra, als tractaments actuals (especialment en estadis avançats del càncer), entre els quals s'ha de ressaltar l'hormonoteràpia.

Cal, a l'hora d'avaluar els beneficis del cribratge de càncer de pròstata, valorar com pot afectar aquesta detecció precoç a la qualitat de vida dels pacients. Els pacients sembla que prefereixen saber si el càncer està present, més que no pas que se'ls faci el diagnòstic massa tard. La qualitat de vida no s'ha mostrat alterada en els pacients intervinguts respecte als pacients de control. Amb tot, la funció urinària, sexual i intestinal sí que és pitjor en el grup tractat.

La pràctica d'una biòpsia rectal no està exempta d'efectes adversos. Les complicacions més freqüents són l'hematúria i l'hematospèrmia. D'altres són menys freqüents, però amb conseqüències més greus, com ara la sèpsia i l'hospitalització (en l'1 % dels pacients).

Si la biòpsia és positiva, l'opció més comuna és la prostatectomia, la radioteràpia, la braquiteràpia (radioteràpia interna) o la conducta expectant. Altres tècniques com ara la crioteràpia i la radiació tridimensional són tècniques només practicades en hospitals determinats. L'ablació androgènica és un tractament estàndard per a les metàstasis del càncer de pròstata.

Les recomanacions dels experts són controvertides. L'Associació Americana d'Urologia i la Societat Americana del Càncer aconsellen la determinació del PSA a partir dels 50 anys, o més aviat, si existeixen factors de risc. L'Acadèmia Americana de Metges de Família i el Col·legi de Metges Americà l'aconsella a aquells homes amb factors de risc, però els beneficis són incerts. La US Preventive Services Task Force 2002 i l'Institut Nacional del Càncer indiquen que l'evidència és insuficient.

Mentre l'evidència per al cribratge continuï tan controvertida, els pacients tenen el dret de conèixer aquestes idees diferents i de participar, per tant, previ oferiment de la informació detallada, en la decisió final.

Conflicte d'interessos. No descrit.

Comentari crític. Aquesta revisió no acaba de respondre ben bé la pregunta que es plantejava a l'inici.

L'avaluació de la patologia prostàtica és controvertida, el tacte rectal és subjectiu i la detecció d'un PSA elevat implicarà l'entrada del pacient en un circuit que té conseqüències imprevisibles (1). Es fa difícil, en la pràctica diària, funcionar amb tanta incertesa... A aquells malalts que sol·liciten voluntàriament aquesta prova, sí que se'ls pot fer el plantejament que proposen els autors. Cal avisar-los que si es troba un PSA alt, es desencadenarà una sèrie de proves molestes i de resultats incerts. Però, en aquells casos en què hi ha clínica, cal (malgrat que no hi hagi evidència) reduir la incertesa al màxim.

La Revista dels Metges de Família Americans adopta les normes de la Societat Americana del Càncer. Aquesta societat recomana oferir la determinació del PSA i l'examen digital rectal a partir dels 50 anys (excepte si hi ha una expectativa de vida de menys de 10 anys). Als qui sol·liciten opinió i tenen ≥50 anys cal fer-los el cribratge. Si són més joves no cal encoratjar-los a fer-se la prova. Els homes amb factors de risc; homes de descendència africana subsahariana i amb un familiar de primer grau diagnosticat abans dels 65 anys, cal testar-los als 45 anys. Als qui tinguin més d'un familiar de primer grau amb càncer de pròstata diagnosticat abans dels 65 anys, cal fer-los el cribratge als 40 anys. Si els nivells de PSA són < 1 ng/mL, no els calen més proves complementàries fins als 45 anys. Si el PSA està entre 1 ng/mL - 2,5 ng/mL, cal un control anual. Si el PSA és ≥2,5, calen més proves, inclosa la biòpsia.

Les recomanacions de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària són lleugerament diferents. Al pacient asimptomàtic, entre 50 anys i 70 anys, no se li ha d'aplicar de forma activa el PSA com a prova de cribratge. Quan el pacient ho sol·liciti, cal informar-lo sobre els beneficis i riscos d'aquesta prova (aniria bé lliurar-li un formulari escrit) i deixar que prengui la decisió de fer-se-la. En els majors de 70 anys, s'ha de desaconsellar la realització del PSA com a prova de cribratge. En els pacients simptomàtics si el tacte rectal és positiu s'ha de sol·licitar el PSA com a part de l'estudi, per sospita clara de càncer; si el tacte rectal és negatiu, s'ha d'obtenir el consentiment informat (2). En el nostre medi, atesa la seva accessibilitat, un qüestionari de símptomes i una ecografia renovesicoprostàtica podrien ajudar-nos a l'hora de prendre decisions.

Semblaria que la millor opció és la mixta, evitar de realitzar el tacte rectal i el PSA entre 50 anys - 70 anys de forma sistemàtica, però sí fer-ho a aquells que ho sol·liciten (informant-los de les conseqüències que pot tenir) i, sobretot, fer una recerca activa d'aquells casos amb risc augmentat de càncer de pròstata.

Bibliografia

1. Casajuana J, Aragonès R, Ariza F. Significado clínico de un PSA elevado. FMC. 2004; 11; 604-613.
2. Alsina C, Bobé F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Pérez D, et al. Maneig de la hiperlàsia benigna de pròstata des de l'atenció primària de salut. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Barcelona: Edide, 2003.
3. Morantz C, American Cancer Society. ACS guidelines for early detection of cancer. Am Fam Physician. 2004; 69: 2.013.

Revisor
Quintí Foguet
EAP Camprodon