Objectiu. Estudis previs han demostrat que, en pacients amb síndrome coronària aguda, la disminució del colesterol LDL (c-LDL) a nivells menors dels recomanats habitualment és beneficiosa. Es pretén demostrar l'eficàcia i la seguretat de la reducció del c-LDL a nivells inferiors a 100 mg/dl (2,6 mmol/L) en pacients amb malaltia coronària estable.

Disseny. Assaig clínic aleatoritzat, doblement cec.

Emplaçament. Multicèntric, centres hospitalaris d'EUA, Espanya, Regne Unit, Austràlia, Alemanya, Canadà, Itàlia, Bèlgica, Irlanda, França, Àustria, Holanda, Suïssa i Àfrica del Sud.

Participants. 10.001 pacients, homes i dones, entre 35 anys - 75 anys, amb malaltia coronària clínicament evident i estable i nivells de c-LDL < 130 mg/dl (3,4 mmol/L).

Intervenció. Es van formar dos grups de tractament: un, amb 10 mg d'atorvastatina, i l'altre, amb 80 mg d'atorvastatina. Es va fer un seguiment als pacients durant una mitjana de 4,9 anys.

Mesures. Presència d'un primer esdeveniment cardiovascular major, definit com a mort per malaltia coronària, infart de miocardi no fatal, reanimació després d'una aturada cardíaca i accident vascular cerebral mortal o no mortal.

Resultats. Els nivells mitjans de c-LDL van ser de 77 mg/dl (2 mmol/L), en el grup tractat amb 80 mg d'atorvastatina, i de 101 mg/dl (2,6 mmol/L), en el tractat amb 10 mg d'atorvastatina. La incidència d'elevacions persistents de transaminases va ser del 0,2 %, en el grup de 10 mg, i de l'1,2 %, en el grup de 80 mg (p< 0,001). Es va presentar un episodi primari a 434 pacients (8,7 %), del grup que rebia 80 mg/dia, i a 548 pacients (10,9 %), del grup de 10 mg/dia, cosa que va representar una reducció del risc absolut de presentar episodis cardiovasculars majors del 2,2 % i una reducció del risc relatiu del 22 % (IC: 95 %; 0,69 - 0,89; p < 0,001). No es van trobar diferències entre els dos grups respecte a la mortalitat total.

Conclusions. El tractament hipolipemiant intensiu amb 80 mg/dia d'atorvastatina a pacients amb malaltia coronària estable proporciona beneficis clínics significativament superiors al tractament amb 10 mg/dia d'atorvastatina. També hi ha, al grup d'atorvastatina 80 mg/dia, major incidència d'elevació de transaminases. No es van trobar diferències entre els dos grups respecte de la mortalitat total.

Conflicte d'interessos. Estudi patrocinat per Pfizer.

Comentari crític. Fins ara estava consensuat recomanar un objectiu de c-LDL < 100 mg/dl en pacients amb alt risc cardiovascular. Recentment, s'ha fet una revisió de les recomanacions de l'NCEP-ATP III, basada en estudis publicats després de 2001, i es suggereix un objectiu de c-LDL < 70 mg/dl en pacients amb risc cardiovascular molt alt, fins i tot en aquells amb nivells basals de c-LDL < 100 mg/dl. Un d'aquests estudis és el PROVE-IT que compara un tractament intensiu amb atorvastatina 80 mg i un tractament moderat amb pravastatina 40 mg, per a pacients amb síndrome coronària aguda (SCA). El Treating to New Targets (TNT) s'ha dissenyat en pacients amb malaltia coronària estable, no amb SCA, però partint de la mateixa hipòtesi: ¿es tradueix la reducció de c-LDL per sota dels nivells recomanats habitualment amb un tractament intensiu amb estatines en la disminució d'episodis cardiovasculars? Igual que al PROVE-IT, es demostra un benefici addicional aconseguint nivells de c-LDL a prop de 70 mg/dl; però en altres estudis amb estatines, hi ha resultats positius i altres de no tan positius que cal comentar.

La reducció del risc absolut ha estat moderada (2,2 %), amb un nombre de pacients que cal tractar, Number Needed to Treat (NNT) de 45 (s'ha de recordar que, malgrat que no siguin comparables, en el 4S, també en prevenció secundària i en pacients de risc molt alt, la reducció del risc absolut (RRA) va ser del 8,3 % i l'NNT de 12).

No s'han trobat diferències significatives en la mortalitat total, fins i tot en el nombre de morts no cardiovasculars, que va ser lleugerament superior al grup de 80 mg d'atorvastatina, ni en la malaltia arterial perifèrica. També va ser significativa la major incidència d'elevació de transaminases en el grup de 80 mg (aquest fet es va observar igualment al PROVE-IT).

En l'editorial que acompanya l'article, Bertram Pitt té dubtes sobre la idoneïtat de recomanar en la pràctica clínica l'objectiu de c-LDL < 70 mg/dl, però l'evidència ens mostra que les estatines són eficaces i tenen un perfil de seguretat bo que fa que, en pacients de risc cardiovascular molt alt, sigui una opció raonable la reducció de c-LDL fins a nivells pròxims a 70 mg/dl.

Resten algunes preguntes, de moment, sense resposta: Fins a quins límits de reducció de c-LDL s'aconseguirien beneficis en la morbiditat i mortalitat cardiovascular? Aquests beneficis, tan sols s'obtindrien amb estatines? I només en prevenció primària?

Revisor
César Asenjo
EAP Martí i Julià