Objectiu. Revisió d'assaigs clínics controlats i aleatoritzats sobre l'estatus epilèptic.

Resum de l'article. L'estatus epilèptic es defineix com unes convulsions de qualsevol tipus, perllongades en el temps (normalment, més enllà de 30 minuts). El tractament, però, s'inicia habitualment més aviat (quan s'allarguen més de 5 minuts). També reben tractament d'emergència dos episodis de convulsions sense recuperació de la consciència entre ells.

En infants, un estatus epilèptic pot desencadenar-se, la majoria de vegades, per infeccions acompanyades de febre. En adults, les causes principals són: ictus, hipòxia, trastorns metabòlics, intoxicació per alcohol o retirada de fàrmacs antiepilèptics.

El diagnòstic de l'estatus epilèptic és generalment fàcil, però cal diferenciar-lo del pseudoestatus epilèptic (atacs no epilèptics de base psicològica), normalment, en aquests casos, és de durada més llarga i no respon inicialment al tractament. El o la pacient presenta una coordinació dels moviments pobra, se li arqueja l'esquena, se li tanquen els ulls de forma sostinguda, i queda afectat per un balanceig principal i empenta pèlvica.

L'estatus epilèptic causa un considerable compromís fisiològic. Per tal de prevenir les complicacions fatals, cal iniciar el tractament: administrar oxigen, monitorar i mantenir la pressió arterial. Administrarem fluids i glucosa (si sospitem una hipoglicèmia), i tiamina, 250 mg intramuscular, en pacients que sospitem que tenen un estat nutricional pobre. Si no hi ha resposta, cal administrar com a primera línia de tractament benzodiazepines (lorazepam o diazepam).

El diazepam té l'avantatge de poder ser administrat per via rectal en dosis de 10 mg - 20 mg. També per via endovenosa, en dosis de 10 mg - 20 mg a 2 mg/min. El lorazepam pot administrar-se endovenós, en dosis de 4 mg a 2 mg/min. Els efectes secundaris que poden produir ambdós fàrmacs són sedació, depressió respiratòria i hipotensió. Una altra benzodiazepina que pot utilitzar-se és el midazolam en dosis de 10 mg, bucal o per via intramuscular, que és una via molt ràpida d'administració.

La línia farmacològica següent és la fenitoïna, prèviament es fa necessari el monitoratge de la pressió arterial i de l'electrocardiograma. Convé evitar administrar-la per la via per on s'han administrat altres fàrmacs (pel risc de precipitació) i no donar-la en solucions glucoses. S'administra en bolus de 15 mg/kg - 20 mg/kg en 25 mg - 50 mg/minut. Els possibles efectes secundaris són els mateixos que hem descrit per a les benzodiazepines i, a més, pot provocar prurit i una síndrome purpúrica en guant.

Si aquesta medicació falla, cal transferir el o la pacient a una unitat de cures intensives, per tal d'administrar-li un tractament amb agents anestèsics.

En tots els i les pacients s'ha de determinar: glucosa, gasometria sanguínia, funció renal i hemàtica, calcèmia i magnesèmia, hemograma, concentracions d'anticonvulsius, i test de drogues, si n'hi ha sospita.

El pronòstic de l'estat convulsiu és dolent, amb una mortalitat del 10 % - 20 %.

Font de finançament. L'autor ha rebut compensacions econòmiques de Johnson and Jonson, Pfizer i UCB pharma.

Comentari crític. Els serveis d'atenció contínua sovint es troben a distàncies considerables dels hospitals de referència i cal que facin una actuació avançada en el lloc d'assistència del o de la pacient. El tractament extrahospitalari genera uns beneficis potencials que inclouen la prevenció de seqüeles neurològiques i sistèmiques degudes a les convulsions perllongades (1). A més a més, existeixen dades que ratifiquen la seguretat i l'efectivitat de les benzodiazepines quan són administrades fora de l'hospital (2). Per tot això, és necessari que el maneig d'una crisi epilèptica s'iniciï ja en el medi extrahospitalari i és de coneixement obligat pels i per les professionals de medicina de tots els àmbits.

En una crisi epilèptica, cal evitar que el o la pacient prengui mal (retirant-li els objectes del seu voltant), que es mossegui la llengua o faci aspiracions (aplicant-li el tub de Mayo) i si la crisi cedeix, cal col·locar el o la pacient en posició lateral de seguretat. Si la crisi no cedeix espontàniament, el primer pas consistirà a assegurar la via aèria i oxigenar el/la malalt/a, determinar la pressió arterial i el pols. El pas següent és obtenir un accés venós i determinar una glicèmia. Si sospitem d'hipoglucèmia (i encara més si la confirmem) administrarem 50 ml. de glucosa al 50 %. Si es sospita etilisme, cal administrar prèviament tiamina (100 mg) intramuscular (per evitar l'encefalopatia de Wernicke). Posteriorment, administrarem un fàrmac benzodiazepínic (3).

El lorazepam, si tenim una via venosa, és el fàrmac d'elecció. Si no disposem de lorazepam, s'ha d'administrar diazepam endovenós. I si no s'aconsegueix un accés venós, diazepam rectal o midazolam intramuscular són bones alternatives.

Si la crisi no cedeix i és possible un monitoratge electrocardiogràfic i de pressió arterial es pot administrar fenitoïna.

Bibliografia

1. Rodríguez C, Donado E, Tarragó J, Durán C, Tato F, Pato A et al. El estado epiléptico. Med Integr. 2002; 40: 358-364.
2. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med. 2001; 345: 631-637.
3. Sirven JI, Waterhouse E. Management of status epilepticus. Am Fam Physician. 2003; 68: 469-476.

Revisor
Quintí Foguet
EAP Camprodon