Objectiu
General: Establir recomanacions consensuades sobre l'atenció dels símptomes associats a la menopausa i postmenopausa.

Específics:
- Quins símptomes, signes i problemes de salut mostren una associació causal amb la disminució d'estrògens?
- Quina és l'eficàcia de les diverses mesures farmacològiques i no farmacològiques en els símptomes vasomotors i vaginals de la menopausa?

Disseny. Guia de pràctica clínica elaborada segons els criteris AGREE (definició d'àmbit i objectius, realització per un equip multidisciplinari -Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria-, identificació sistemàtica de l'evidència científica, formulació explícita i clara de les recomanacions, aplicabilitat en el medi, actualització periòdica i independència editorial).

Resultats
Associació causal dels símptomes en menopausa i postmenopausa. Els estudis observacionals indiquen de forma consistent una associació causal entre els símptomes vasomotors (sufocacions, sudoració profusa) i vaginals (sequedat vaginal, disparèunia) i la disminució d'estrògens. Les sufocacions i les crisis de sudoració poden produir alteracions de la son que afavoreixen l'aparició de cansament, irritabilitat, disminució de la concentració i falta de memòria.

Els símptomes urinaris (incontinència urinària i infeccions urinàries de repetició) presenten una associació dèbil i controvertida.

L'insomni, la cefalea i el mareig, si bé solen estar presents en dones amb símptomes vasomotors intensos, no han mostrat associació causal amb la disminució d'estrògens.

Tractament dels símptomes vasomotors. L'augment de pes, l'obesitat i el tabac podrien augmentar la presència de sufocacions; estudis observacionals indiquen que la prevenció i el tractament de l'obesitat, l'hàbit tabàquic i l'exercici físic podrien ser beneficiosos (Grau de recomanació C). La ingesta de begudes fredes i l'evitació de menges picants, cafè, alcohol i situacions de calor poden alleujar els símptomes vasomotors en algunes dones (Grau de recomanació C).

Els estrògens orals, sols o combinats amb progestàgens, són superiors al placebo i redueixen la freqüència de les sufocacions (Grau de recomanació A). Totes les vies d'administració (transdèrmica, intranasal) són eficaces. La resposta individual al tractament és variable i pot requerir dosis diferents.

La tibolona redueix de forma significativa les sufocacions i la sudoració nocturna (Grau de recomanació A) i presenta una eficàcia similar als estrògens. A llarg termini s'ha observat un augment del risc de càncer de mama, motiu pel qual es recomana únicament per al tractament de símptomes vasomotors intensos a curt termini.

Els estudis realitzats amb veraliprida, clonidina, metildopa, gabapentina i alguns antidepressius inclouen poques pacients, poc seguiment i són, en general, de qualitat baixa. No estan actualment aprovats en el nostre país en aquesta indicació; la comercialització de veraliprida ha estat recentment suspesa.

Els fitoestrògens presenten resultats modestos o no concloents.

La cimifuga racemosa ha mostrat un benefici modest, no concloent.

La respiració rítmica (lenta, controlada amb el diafragma en el moment d'inici de la sufocació) és l'única tècnica que ha mostrat una disminució de la simptomatologia vasomotora.

Tractament dels símptomes vaginals. El tabac, l'obesitat i l'exercici físic no han mostrat cap associació concloent amb els símptomes vaginals. Els estrògens milloren significativament els símptomes (Grau de recomanació A); la via vaginal és la més eficaç i segura. La tibolona ha mostrat una millora similar, però no es disposa d'assajos clínics comparatius (Grau de recomanació B). Les cremes o lubricants no hormonals han mostrat una reducció similar dels símptomes en assajos en comparació amb cremes amb estrògens i poden ser una alternativa en casos lleus (Grau de recomanació B).

Riscos del tractament hormonal (TH). A llarg termini s'ha observat un increment significatiu de tromboembolisme venós, malaltia vascular cerebral i cardíaca, càncer de mama, endometri i ovari, demència, litiasi biliar i augment de cirurgia de la vesícula biliar. La Agencia Española del Medicamento considera la relació risc-benefici desfavorable, i la seva utilització (inclou qualsevol especialitat farmacèutica amb estrògens -amb o sense progesterona- i la tibolona) no està justificada en dones sense simptomatologia.

Es recomana valorar la retirada progressiva del TH a partir dels 12-24 mesos.

Conclusions.
- Els estrògens, amb o sense progestàgens, són efectius i continuen essent apropiats en el tractament dels símptomes vasomotors intensos que afecten la qualitat de vida. Cal fer una valoració conjunta de riscos i beneficis amb cada dona.
- Els estrògens vaginals a dosis baixes són altament efectius i estan indicats en el tractament dels símptomes vaginals.
- El TH presenta a llarg termini un balanç benefici-risc desfavorable i ha d'utilitzar-se en la mínima dosi eficaç i durant el mínim temps possible.
- El veraliprida, els fitoestrògens, la cimifuga racemosa, l'alocar (sauzgatillo) i la respiració rítmica poden ser alternatives al TH dels símptomes vasomotors, si bé els resultats són modestos.

Font de finançament. Becat pel Grup Novartis d'Espanya i El Instituto de Salud Carlos III i el Departament d'Universitats, Recerca i Societat de la Informació de la Generalitat de Catalunya.

Comentari crític. Després dels últims estudis que mostraven efectes adversos importants del TH, era necessari resituar aquest tractament, un cop descartat el seu ús en la prevenció de malalties cròniques, en el tractament dels símptomes associats a la menopausa.

Recentment, s'han publicat altres recomanacions, entre elles les realitzades pel National Institute of Health. Com ja comenten els autors, la disponibilitat d'una bona GPC és un element necessari però no suficient per modificar la pràctica clínica, cal també assegurar-ne una bona difusió. El fet que aquesta Guia sigui multidisciplinària hauria d'afavorir la seva implementació, contribuint a la disminució de la variabilitat en la pràctica clínica en les especialitats implicades i la coordinació entre nivells assistencials.

En la Guia es revisa també el paper que poden jugar alguns tractaments alternatius, freqüentment utilitzats, en els casos amb clínica lleu o en dones que rebutgin el TH.

Revisora
Betlem Salvador
EAP Florida Sud