Introducció. Els estudis duts a terme per tal de conèixer l'efectivitat del tractament antibiòtic abans de derivar un pacient amb possible meningitis meningocòccica no són concloents. La mostra d'això és la gran variabilitat entre països sobre el maneig d'actuació davant la sospita d'una meningitis meningòccica en l'àmbit de l'atenció primària; així, per exemple a França es recomana l'administració parenteral d'una penicil·lina abans de derivar el pacient i aquí no es recomana.

Objectiu. Revisar l'evidència de l'efectivitat del tractament antibiòtic en la mortalitat de la meningitis meningocòccica administrat abans de derivar el pacient a l'hospital.

Disseny. Revisió sistemàtica.

Bases de dades. Registres sistemàtics d'assaigs i revisions de la Cochrane Library, així com bases de dades de resums de revisions d'efectivitat, avaluació de tecnologies sanitàries i registre de recerca nacional a Anglaterra i Gal·les, Medline, Embase i CAB Health. Es van incloure tots aquells estudis en què es descrivia la presa o no d'antibiòtics abans de la derivació a l'hospital i la mortalitat.

Resultats. Es van avaluar 14 estudis, tots ells observacionals i de cohorts. En cinc estudis es va avaluar el paper de l'administració oral d'antibiòtics abans de la derivació a l'hospital i l'anàlisi global de tots és que els pacients tractats amb penicil·lina van presentar una mortalitat menor que quan no es van administrar antibiòtics, assolint un risc relatiu (RR) de 0,17 (IC: 95 %; 0,07 - 0,44). En dotze articles es va avaluar l'efectivitat del tractament antibiòtic parenteral; en vuit d'aquests, els resultats van ser favorables per al grup assignat a antibioteràpia i quatre, a favor del grup que no va rebre l'administració parenteral d'antibiòtic. En cinc estudis d'aquests es van incloure dades estratificades per risc. Quan el risc era gran, l'administració parenteral d'antibiòtics va mostrar dades també inconsistents.

Conclusions. No es pot concloure que l'antibioteràpia abans de derivar un pacient amb sospita diagnòstica de meningitis meningocòccica redueixi l'alta mortalitat d'aquests pacients, encara que en aquesta metaanàlisi es veu una tendència lleu a favor de l'ús d'antibiòtics.

Fonts de finançament. No es descriuen.

Conflicte d'interessos. No es declara.

Comentari crític. Una de les situacions més incòmodes en l'atenció primària és el maneig d'una sospita de meningitis en la consulta abans de ser derivat el pacient a l'hospital. Hi ha països on tenen protocol·litzat el fet d'administrar una dosi de penicil·lina parenteral abans de la derivació perquè es pensa que minva la mortalitat. El fonament per a aquesta pràctica es basa en estudis observacionals duts a terme fa uns quants anys, inclosos en aquesta metaanàlisi. En el primer número de juny de 2006 es publiquen en el BMJ diversos treballs relacionats amb aquest tema.

A part d'aquesta metaanàlisi es publica un estudi de casos i controls fet al Regne Unit, que no es va incloure en la metaanàlisi (1), en què sí que es van incorporar individus de 0 a 16 anys amb malaltia meningocòccica. En aquest treball, quan es va ajustar per altres variables de confusió, l'associació amb la mortalitat va ser, fins i tot, més alta entre els que van rebre tractament antibiòtic (7,45 vegades més; IC: 95 %; 1,47 - 37,67). Aquest estudi és el primer en què es tenen en compte només aquells infants en els quals es fa el diagnòstic de presumpció de meningitis meningocòccica; és, de fet, una fortalesa de l'estudi ja que la incertesa en el maneig es produeix només quan es fa la sospita de meningitis.

Com diu Perera (2) en el mateix número del BMJ, per tenir la possibilitat de rebre l'administració de penicil·lina, l'infant havia de ser vist prèviament per un metge d'atenció primària i, realment, els infants vistos pel metge de família tenien una mortalitat més baixa que els que no eren visitats per ell (18 % vs. 37 %). Tots aquests resultats inconsistents, ja observats en la metaanàlisi fan que no s'hagi de prioritzar el tractament antibiòtic. No hi cap dubte que més important que qüestionar l'antibioteràpia abans de derivar el pacient a l'hospital és, a l'hora de salvar vides, actuar en la sospita de meningitis i fer la derivació a l'hospital al més ràpid possible, monitorar el pols i la freqüència respiratòria i ser capaç de detectar el xoc hipovolèmic, si es produeix. Segons tots aquests resultats es fa essencial, per poder arribar a una conclusió definitiva sobre el que s'ha de fer davant la sospita de meningitis meningocòccica, dissenyar un assaig clínic. Mentrestant, millor despreocupar-se de la necessitat de donar antibiòtics abans de la derivació.

Bibliografia

1.Harnden A, Ninis N, Thompson M, Perera R, Levin M, Mant D, et al. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study. BMJ 2006: 332: 1.295-1.297.
2.Perera R. Statistics and death from meningococcal disease in children. BMJ 2006; 332: 1.297-1.298.

Revisor
Carles Llor
EAP Jaume I